Ablação endovenosa (por radiofrequência e laser) e escleroterapia com espuma versus cirurgia convencional para o tratamento das varizes da veia safena magna

As varizes são veias superficiais dilatadas e tortuosas. As varizes nas pernas podem ser desagradáveis esteticamente, além de causar dor e coceira, especialmente quando a pessoa fica em pé ou está andando. O tratamento convencional para varizes é cirúrgico e envolve a extirpação das veias até a altura do joelho. Existem novos tratamentos menos invasivos que fecham a principal veia da coxa usando o laser (terapia endovenosa a laser), ou usando radiofrequência (RFA) ou escleroterapia por espuma (injeção de espuma para obstruir a luz da veia). Essas técnicas podem causar menos dor após o procedimento, menos complicações e retorno mais rápido ao trabalho e atividades habituais, com melhora da qualidade de vida dos pacientes, além de evitar o uso da anestesia geral.

Nossa revisão reuniu todos os ensaios clínicos randomizados que compararam esses novos tratamentos com a cirurgia para o tratamento de varizes da veia safena magna. Encontramos 13 estudos, com um total de 3.081 pacientes randomizados, que preencheram nossos critérios de inclusão. Três estudos compararam a escleroterapia com espuma versus a cirurgia, oito estudos compararam a terapia endovenosa com laser versus a cirurgia e cinco estudos compararam a ablação por radiofrequência versus a cirurgia (dois estudos tiveram duas ou mais comparações com a cirurgia). A qualidade geral dos estudos foi aceitável, mas nenhum dos estudos tentou cegar os participantes, os pesquisadores, os clínicos ou os avaliadores dos desfechos. A maioria dos estudos também teve outros vieses.

Na comparação de espuma com cirurgia, não houve diferença na taxa de recorrência medida pelo clínico e a taxa de recorrência dos sintomas relatados pelos pacientes. Também não houve diferença na taxa de falha técnica entre os grupos tratados com a espuma versus cirurgia. Não houve diferença nas taxas de recorrência (medida pelos clínicos ou pelos sintomas dos pacientes) ou para a reabertura das veias tratadas (recanalização) entre os grupos tratados com laser versus cirurgia. O crescimento de novas veias (neovascularização) e as falhas técnicas foram mais altas no grupo tratado com cirurgia do que no grupo tratado com laser. Não houve diferença na taxa de recorrência, recanalização, neovascularização ou falha técnica entre os grupos tratados com radiofrequência versus cirurgia. Não foi possível comparar diretamente mudanças na qualidade de vida, complicações operatórias e dor. Porém, a qualidade de vida, no geral, aumentou de forma similar em todos os grupos de tratamento e as complicações, no geral, diminuíram, principalmente as complicações maiores. Os relatos de dor variaram muito entre os estudos, mas, no geral, a dor foi similar entre os grupos de tratamento.

Baseados nas poucas evidências disponíveis sobre o tema, podemos concluir que a escleroterapia com espuma, a terapia com laser endovenoso e a ablação por radiofrequência não são piores do que a cirurgia convencional. Porém, deve ficar claro que as formas como os estudos relataram seus desfechos foram muito diferentes, inclusive nas definições e nos momentos em que os resultados foram avaliados. Essas diferenças limitaram as conclusões da nossa revisão. Nós precisamos de mais ensaios clínicos randomizados comparando essas novas terapias com a cirurgia antes de conhecermos o verdadeiro potencial dessas novas modalidades de tratamento para varizes.

Conclusão dos autores: 

As evidências provenientes dos ensaios clínicos existentes sugerem que o USGFS, EVLT e RFA são pelo menos tão efetivos quanto a cirurgia convencional para o tratamento das varizes da veia safena magna. A evidência não é robusta devido ao fato de haver grande incompatibilidade entre os estudos e aos diferentes momentos de medida dos desfechos. São necessários mais ensaios clínicos randomizados. Esses novos estudos devem apresentar os resultados e fazer análises de forma semelhante para facilitar futuras metanálises.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As técnicas minimamente invasivas para o tratamento das varizes da veia safena magna incluem a escleroterapia com espuma guiada por ultrassonografia (USGFS), a ablação por radiofrequência (RFA) e a terapia endovenosa com laser (EVLT). Comparados com os da cirurgia convencional (ligadura alta e extração da veia, HL/S), os benefícios dessas intervenções incluem menos complicações, retorno mais rápido às atividades diárias, melhora nos escores de qualidade de vida (QoL), menor necessidade de anestesia geral e taxas de recorrências semelhantes. Esta é uma atualização da revisão publicada originalmente em 2011.

Objetivos: 

Avaliar se a ablação endovenosa (por radiofrequência e laser) e a escleroterapia com espuma têm alguma vantagem ou desvantagem em comparação com a cirurgia convencional para o tratamento de varizes da veia safena magna.

Estratégia de busca: 

Para esta atualização, o especialista em estratégias de busca do Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group procurou estudos no registro especializado do grupo (última busca em janeiro de 2014) e na CENTRAL (The Cochrane Library 2013, edição 12). Também fizemos buscas nas plataformas de registros de ensaios clínicos para encontrar estudos em andamento ou não publicados.

Critérios de seleção: 

Avaliamos para possível inclusão todos os estudos clínicos randomizados que compararam a terapia com laser, radiofrequência e escleroterapia com espuma versus cirurgia convencional. Os desfechos primários foram recorrência de varizes, recanalização, neovascularização, falha técnica do procedimento, escores de qualidade de vida e complicações associadas.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores (CN e RB), trabalhando de forma independente, avaliaram e selecionaram os estudos que preencheram os critérios de inclusão. CN e RB extraíram os dados e utilizaram o instrumento para avaliação de risco de viés da Colaboração de Cochrane. CN e RB contataram os autores dos estudos para maiores detalhes quando necessário.

Resultados principais: 

Para esta atualização, 8 estudos adicionais foram incluídos num total de 13 estudos com 3.081 pacientes randomizados. Três estudos compararam USGFS versus cirurgia, oito compararam EVLT versus cirurgia e cinco compararam RFA versus cirurgia (dois estudos tiveram duas ou mais comparações versus cirurgia). A qualidade dos estudos, avaliada através dos seis domínios do instrumento de risco de viés, foi, no geral, moderada para todos os estudos incluídos, porém nenhum estudo cegou os participantes, pesquisadores e clínicos ou os avaliadores dos desfechos. Além disso, quase todos os estudos incluídos tiveram outras fontes de viés. A qualidade geral da evidência foi moderada devido às variações no relato dos resultados, o que limitou a realização de metanálises para a maioria dos desfechos propostos. Não houve diferença na taxa de recorrência avaliada pelos clínicos no grupo laser versus cirurgia sintomas (odds ratio, OR, de 1,74, com intervalo de confiança de 95%, IC 95%, de 0,97 a 3,12; p = 0,06) nem na taxa de recorrência baseada em sintomas (OR 1,28, IC 95% 0,66 a 2,49). Apenas um estudo avaliou a recanalização e a neovascularização. O OR para recanalização até o quarto mês foi de 0,66 (IC 95% 0,20 a 2,12); para recanalização após quatro meses, o OR foi de 5,05 (IC 95% 1,67 a 15,28) e para neovascularização, o OR foi de 0,05 (IC 95% 0,00 a 0,94). Não houve diferença na taxa de falha técnica entre os dois grupos (OR 0,44, IC 95% 0,12 a 1,57). Para EVLT versus cirurgia, não houve diferença entre os grupos para a recorrência de sintomas relatada pelos clínicos (OR 0,72, IC 95% 0,43 a 1,22; p = 0,22) ou pelos pacientes (OR 0,87, IC 95% IC 0,47 a 1,62; p = 0,67). Não houve diferença entre os grupos na taxa de recanalização precoce ou tardia: OR 1,05, IC 95% 0,09 a 12,77, p = 0,97 e OR 4,14, IC 95% 0,76 a 22,65; p = 0,10, respectivamente. Houve redução estatisticamente significativa na taxa de neovascularização (OR 0,05, IC 95% 0,01 a 0,22; p < 0,0001) e de falha técnica (OR 0,29, 95% IC 0,14 a 0,60; p = 0,0009) no grupo tratado com laser. Apenas um estudo avaliou desfechos a longo prazo (cinco anos) por isso não foi possível fazer uma associação, mas os resultados parecem semelhantes para EVLT e a cirurgia. Não houve diferença entre RFA e cirurgia na taxa recorrência relatada pelos clínicos (OR 0,82, IC 95% 0,49 a 1,39; p = 0,47). Apenas um estudo avaliou a taxa de recorrência sintomática (relatada pelos pacientes). Também não houve diferença entre os grupos para a recanalização precoce ou tardia (OR 0,68, IC 95% 0,01 a 81,18; p = 0,87 e OR 1,09, IC 95% 0,39 a 3,04; p = 0,87, respectivamente), neovascularização (OR 0,31, IC 95% 0,06 a 1,65; p = 0,17) ou falha técnica (OR 0,82, IC 95% 0,07 a 10; p = 0,88).

Não foi possível fazer metanálises para os desfechos qualidade de vida, complicações operatórias e dor. Porém a qualidade de vida, no geral, aumentou de forma similar em todos os grupos tratados e as complicações, no geral, diminuíram, principalmente as complicações maiores. Os relatos de dor variaram muito entre os estudos, mas no geral a dor foi similar entre os grupos de tratamento.

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Cochrane Brazil (Arnaldo Alves da Silva). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.

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