Em pacientes com asma que necessitam de terapia anti-inflamatória diariamente, não há provas suficientes para apoiar o início da terapia com uma combinação de corticosteróides inalados (CSI) e beta2-agonista de ação prolongada (BAAP), em vez de corticosteróides inalados sozinhos. A maioria das declarações de consenso recomenda a adição de BAAP como terapia de segunda linha, apenas em indivíduos asmáticos que permanecem insuficientemente controlados na manutenção com corticosteróides inalados. No entanto, muitos médicos iniciam a terapia combinada em doentes com asma, sem julgamento prévio de corticosteróides inalados sozinho. O objetivo deste estudo era comparar o perfil de benefício e segurança de iniciar o tratamento com a combinação de CSI e BAAP, em comparação com um (1) similar e (2) dose mais elevada de CSI sozinho em pacientes asmáticos que não tinham recebido o CSI anteriormente. Para esta atualização, identificamos vinte e oito ensaios clínicos randomizados. A combinação de CSI e BAAP não reduziu o risco de pacientes com exacerbações que requerem resgate corticosteróides orais, mas melhorou a função pulmonar, sintomas e minimamente reduziu o uso de resgate de beta2 agonistas, em comparação com uma dose semelhante de CSI sozinho. Iniciando o CSI, a uma dose mais elevada do que a utilizada com BAAP no grupo de controle, houve redução significativa do risco de exacerbações e análise da retirada sobre o observado com a combinação de BAAP e uma dose mais baixa do CSI; não há provas suficientes para comentar sobre o impacto na função pulmonar, sintomas e uso de resgate de beta2 agonistas. A evidência atual não suporta o uso de terapia combinada com BAAP e CSI como tratamento de primeira linha em adultos e crianças com asma, sem uso prévio de corticosteróides inalados.
Em pacientes sem uso de esteróides e com leve a moderada obstrução das vias aéreas, a combinação de CSI e BAAP não reduz significativamente o risco de exacerbações que requerem resgate com corticosteróides orais mais que o alcançado com uma dose semelhante de CSI sozinho. No entanto, há melhora significativa da função pulmonar, redução dos sintomas e diminui ligeiramente o uso de resgate de beta2-agonista. O início de uma dose maior de CSI é mais eficaz na redução do risco de exacerbações que requerem resgate com corticosteróides sistêmicos, bem como o esquema de retirada, do que a terapia combinada. Embora as crianças pareçam responder de forma semelhante aos adultos, não há conclusões que possam ser tiradas sobre a terapia de combinação em crianças não tratadas com corticosteróides, dado o pequeno número de crianças envolvidas nos dados.
A maioria das declarações de consenso recomenda a adição de BAAP, apenas em indivíduos asmáticos que permanecem insuficientemente controlados na manutenção com corticosteróides inalados. Não é incomum para alguns pacientes, iniciar CSI e BAAP juntos como terapia inicial.
Para comparar a eficácia da combinação de corticosteróides inalados com beta2 agonistas de longa duração (CSI + BAAP) com corticosteróides inalados sozinho (CSI sozinho) em crianças e adultos com asma persistente sem uso de esteróides previamente. Nós avaliamos dois protocolos: (1) BAAP + CSI contra uma dose semelhante de CSI (Comparação 1) e (2) BAAP + CSI contra uma dose mais elevada do CSI (comparação 2).
Nós identificamos estudos randomizados controlados através de pesquisas de banco de dados electrônicos (Maio de 2008).
Ensaios clínicos randomizados comparando CSI + BAAP com CSI sozinho em crianças e adultos com asma que não utilizaram corticosteróides inalados nos últimos 28 dias antes da inclusão no estudo.
Cada autor avaliou os estudos de forma independente para risco de viés e para os dados extraídos. Nós obtivemos confirmação da lista dos estudos quando possível. O objetivo primário foi a taxa de pacientes com um ou mais exacerbações de asma que necessitassem de resgate corticosteróides sistêmicos. Os resultados são expressos como risco relativo (RR) para dados dicotômicos e diferenças da média (MD) ou diferenças de média padronizada (SMD) para dados contínuos.
Vinte e oito comparações elaboradas a partir de 27 ensaios (22 adultos, cinco pediátricos) preencheram os critérios de entrada de revisão (8050 participantes). Os dados de referência dos estudos indicaram que as populações dos estudos tinham obstrução das vias aéreas moderada ou leve (FEV1≥65% do previsto), e que eles eram sintomáticos antes da aleatorização. Na comparação 1, a combinação de CSI e BAAP não foi associada a um risco significativamente menor de pacientes com exacerbações que requerem corticosteróides orais (RR 1,04; 95% intervalo de confiança (IC) 0,73-1,47) ou que requerem internação hospitalar (RR 0,38; 95% CI 0,09-1,65) em comparação com uma dose semelhante de CSI sozinho. A combinação de BAAP e CSI levou a uma melhora significativa do FEV1 basal . (0,12 L / s; 95% CI 0,07 a 0,17), nos sintomas (SMD -0,26; IC 95% -0,37 a -0,14) e no uso de resgate de beta2 agonistas(-0.41 puffs / dia; 95% CI -0,73 para -0,09), em comparação com uma dose semelhante de CSI sozinho. Não houve diferença significativa quanto ao risco de eventos adversos graves (RR 1,15; IC 95% 0,64-2,09), quaisquer eventos adversos (RR 1,02, IC 95% 0,96-1,09), retiradas do estudo (RR 0,95; IC 95% 0,82 para 1,11), ou retiradas devido ao mau controlo da asma (RR 0,94; IC 95% 0,63 a 1,41).
Na comparação 2, a combinação de BAAP e CSI foi associado com um risco maior de pacientes que necessitam de corticosteróides orais (RR 1,24; IC 95% 1-1,53) e retirada estudo (RR 1,31; IC 95% 1,07 a 1,59) do que uma dose mais elevada do CSI sozinho. Para cada 100 pacientes tratados durante 43 semanas, nove pacientes usando um CSI em doses mais elevadas em comparação com 11 (IC 95% 9-14) em uso de BAAP e CSI apresentaram uma ou mais exacerbações que requereram resgate com corticosteróides orais. Houve um alto nível de heterogeneidade estatística para FEV1 e pico de fluxo no período da manhã. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto ao risco de eventos adversos graves. Devido à insuficiência de dados, nós não conseguimos agregar resultados quanto a admissão hospitalar, sintomas e outros resultados.
Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Heber de Moraes Penna) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD005307