Psicoterapias para adultos com transtorno de estresse pós-traumático (TSPT) crônico.

Introdução O transtorno de estresse pós-traumático (TSPT) pode surgir depois que uma pessoa passa por um evento de estresse. O transtorno se caracteriza por sintomas de reviver a experiência traumática (na forma de pesadelos, flashbacks, pensamentos angustiantes), evitar coisas que lembrem o evento traumático, alterações negativas do pensamento e do humor, e sintomas de hiper excitação (sentir-se no limite, assustar-se facilmente, irritação, dificuldade para dormir e problemas de concentração).

Revisões anteriores apoiam o uso da terapia cognitivo comportamental individual focada no trauma (TFCBT) e o reprocessamento e dessensibilização dos movimentos oculares (EMDR) no tratamento do TSPT. A TFCBT é uma variante da terapia cognitivo comportamental (CBT) e inclui diversas técnicas para ajudar a pessoa a superar um evento traumático. Consiste na combinação da terapia cognitiva (para modificar a forma como a pessoa pensa) e da terapia comportamental (para mudar o modo como a pessoa age). A TFCBT ajuda a pessoa a superar o trauma através da sua exposição a memórias do evento. A EMDR é uma psicoterapia que visa ajudar a pessoa a reprocessar suas memórias do evento traumático. Essa terapia envolve evocar imagens, crenças e sensações corporais relacionadas ao evento traumático, enquanto o terapeuta guia os movimentos oculares do paciente de um lado para o outro. O terapeuta ajuda o paciente a identificar pontos de vista mais positivos nas memórias do trauma para que esses venham a substituir os pontos de vista que estão causando problemas.

Na atualidade, a TFCBT e a EMDR são as psicoterapias recomendadas como o tratamento de escolha por diversas diretrizes, como a do Reino Unido (National Institute of Health and Clinical Excellence -NICE).

Características do estudo Esta revisão reúne evidências atualizadas de 70 estudos, incluindo um total de 4761 pessoas.

Resultados principais: Continua existindo evidências que apoiam a eficácia da terapia individual com TFCBT, EMDR, non-TFCBT e da TFCBT em grupo, no tratamento dos adultos com TSPT crônico. Outras psicoterapias não focadas no trauma não reduziram de forma tão significante os sintomas do TSPTS. Há evidências que a TFCBT, a EMDR e a non-TFCBT individuais foram igualmente efetivas imediatamente após o tratamento do TSPT. Há alguma evidência que a TFCBT e a EMDR são superiores à non-TFCBT na avaliação feita entre um a quatro meses após o tratamento, e também que a TFCBT individual, assim como a EMDR e a non-TFCBT são mais efetivas que outras terapias. Não identificamos nenhum conflito de interesse específico nos estudos incluídos nesta revisão.

Qualidade da evidência Apesar da inclusão de um número relativamente grande de estudos na revisão, cada estudo tinha poucos participantes e alguns estudos não foram bem desenhados. Avaliamos a qualidade geral dos estudos como sendo muito baixa. Portanto, os resultados dessa revisão devem ser interpretados com cautela. As evidências são insuficientes para saber se a psicoterapia traria malefícios para esses pacientes.

Conclusão dos autores: 

A qualidade das evidências para cada uma das comparações dessa revisão foi muito baixa. As evidências mostram que a TFCBT individual e a EMDR individual são melhores que nenhum tratamento/cuidados usuais para reduzir os sintomas do TSPT medidos de forma clínica. Há evidências que a TFCBT, a EMDR e a non-TFCBT individuais foram igualmente efetivas imediatamente após o tratamento do TSPT. Há alguma evidência que a TFCBT e a EMDR são superiores à non-TFCBT na avaliação feita entre um a quatro meses após o tratamento, e também que a TFCBT individual, assim como a EMDR e a non-TFCBT são mais efetivas que outras terapias. Há evidências de maior desistência nos grupos de tratamento ativo. Apesar do grande número de estudos incluídos nesta revisão, as conclusões ficaram prejudicadas devido a problemas metodológicos em alguns estudos. O tamanho amostral de cada estudo foi pequeno e muitos estudos não tinham poder estatístico suficiente. As conclusões sobre os efeitos do tratamento psicológico no longo prazo ficaram prejudicadas devido à falta de dados de seguimento.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O transtorno de estresse pós-traumático (TSPT) é um distúrbio incômodo que frequentemente é tratado com psicoterapias. As versões anteriores dessa revisão, assim como outras meta-análises, apoiam a efetividade dessas terapias. Os tratamentos focados no trauma se mostraram mais efetivos do que os tratamentos não focados no trauma. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada originalmente em 2005 e atualizada em 2007.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos das psicoterapias para o tratamento de adultos com transtorno de estresse pós-traumático (TSPT).

Estratégia de busca: 

Para essa atualização, fizemos buscas na Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group´s Specialised Register (CCDANCTR-Studies e CCDANCTR-References) desde seu início até 12 de Abril de 2013. Essa base de dados contêm ensaios clínicos randomizamos controlados das seguintes bases de dados: The Cochrane Library (todos os anos), MEDLINE (de 1950 até a data da busca), EMBASE (de 1974 até a data da busca) e PsycINFO (de 1967 até a data da busca). Além disso, fizemos buscas manuais no Journal of Traumatic Stress, contatamos especialistas no assunto, pesquisamos as listas de referências dos estudos incluídos e procuramos citações das publicações identificadas.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) controlados que testaram a terapia cognitivo-comportamental individual focada no trauma (TFCBT), a terapia de reprocessamento e dessensibilização dos movimentos oculares (EMDR), a terapia cognitivo-comportamental individual não focada no trauma (non-TFCBT), outras terapias (terapia de apoio, aconselhamento não-diretivo, terapia psicodinâmica e terapia centrada no presente), a TFCBT em grupo e a non-TFCBT em grupo. Os grupos controles desses ECRs deveriam fazer comparações entre diferentes terapias, ou com grupos de pacientes sem tratamento (lista de espera) ou grupos de pacientes que estavam recebendo cuidados usuais para o TSPT crônico. O desfecho primário da revisão foi a gravidade dos sintomas de estresse traumático avaliados por profissionais de saúde.

Coleta dos dados e análises: 

Extraímos os dados usando o software Review Manager 5. Contatamos os autores dos artigos para obter informações adicionais. Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Nos casos apropriados, combinamos os dados dos estudos e analisamos a síntese dos efeitos.

Resultados principais: 

Incluímos 70 estudos na revisão, envolvendo um total de 4761 participantes. O primeiro desfecho primário para essa revisão foi a redução da gravidade dos sintomas de TSPT medida por um profissional de saúde usando medidas padronizadas. Para esse desfecho, a TFCBT individual e a EMDR individual foram mais efetivas que nenhum tratamento/cuidados usuais: diferença de médias padronizadas (SMD) -1,62, intervalo de confiança (IC) 95% -2,03 a -1,21, 28 estudos, n = 1256 participantes e SMD -1,17, IC95% -2,04 a -0,30, 6 estudos, n = 183 participantes, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a TFCBT individual, a EMDR individual e o manejo do stress (SM) individual, imediatamente após o tratamento. Entretanto houve alguma evidência que a TFCBT individual e a EMDR individual seriam superiores à non-TFCBT individual, no acompanhamento dos pacientes; e que a TFCBT individual, a EMDR individual e a non-TFCBT individual foram mais efetivas que as outras terapias. A non-TFCBT foi mais efetiva que nenhum tratamento /cuidados usuais e outras terapias. As outras terapias, assim como a TFCBT foram superiores ao controle sem tratamento/cuidados usuais. Existe alguma evidência de maior abandono (o segundo desfecho primário da revisão) nos grupos de tratamento ativo. Muitos dos estudos foram classificados como tendo risco de viés “alto” ou “incerto” em vários domínios.Houve considerável heterogeneidade nas metanálises, que não pudemos explicar. Avaliamos a qualidade das evidências de cada comparação como muito baixa. Portanto, os resultados desta revisão devem ser interpretados com cautela.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Liliane de Abreu Rosa) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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