Conduta ativa versus expectante para gestantes com pré-eclâmpsia grave precoce

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As gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia (pressão arterial alta e proteína na urina) antes de 34 semanas de gravidez (início precoce) estão em risco de ter complicações graves e até mesmo morrer. As complicações incluem problemas nos rins, no fígado e no sistema de coagulação e causam distúrbios neurológicos, tais como dor de cabeça, alterações visuais e exacerbação dos reflexos musculares. Nos casos em que a placenta é afetada, pode haver restrição do crescimento do feto ou redução do líquido amniótico, colocando a criança em risco. A única cura conhecida para a pré-eclâmpsia é o nascimento do bebê. Porém, nascer cedo demais pode trazer problemas para o bebê, mesmo com a administração de corticosteroides 24 a 48 horas antes do parto para ajudar a amadurecer os pulmões dos fetos. Alguns hospitais seguem uma conduta ativa que consiste na realização do parto antecipado dentro de 24 a 48 horas após a internação de gestantes com pré-eclâmpsia grave e precoce.

Esta revisão incluiu quatro estudos que distribuíram gestantes com menos de 34 semanas com pré-eclâmpsia grave em dois grupos, de forma aleatória: um grupo era tratado de forma ativa (parto imediato) e o outro recebia o tratamento expectante (adiar o parto). Um total de 425 mulheres foi incluído nesses quatro estudos. Os bebês nascidos de mulheres tratadas de forma ativa tiveram maior probabilidade de ter eventos adversos, tais como hemorragia intraventricular (sangramento cerebral) e síndrome de angústia respiratória neonatal (problema de respiração). Eles também tiveram maior probabilidade de precisar ficar internados em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal e de ventilação mecânica (respirar com ajuda de aparelhos), ficar mais tempo na UTI neonatal e pesar menos no nascimento do que os bebês nascidos de mulheres recebendo conduta expectante. As mulheres no grupo ativo também eram mais propensas a necessitar de cesariana para o parto. Portanto, a conduta expectante (que consiste em adiar o parto) pode ser mais benéfica para o bebê. No entanto, existem dados insuficientes para conclusões confiáveis sobre os efeitos das duas condutas para a maioria dos desfechos maternos. Consequentemente, não se sabe qual é a segurança de uma abordagem expectante para a mãe.

A evidência dessa revisão sistemática é baseada em dados de apenas quatro pequenos estudos. São necessários mais estudos grandes, com acompanhamento a longo prazo das crianças, para confirmar ou refutar se a conduta expectante seria melhor do que parto imediato para as gestantes com pré-eclâmpsia grave antes de 34 semanas de gravidez.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão sugere que a conduta expectante para gestantes com pré-eclâmpsia grave de início precoce pode estar associada com diminuição da morbidade para o bebê. No entanto, essa evidência é baseada em dados de apenas quatro estudos. Mais estudos grandes são necessários para confirmar ou refutar esses achados e estabelecer se essa abordagem é segura para a mãe.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A pré-eclâmpsia grave é uma causa importante de mortalidade e morbidade para a mãe e a criança, especialmente quando se instala entre 24 e 34 semanas, ou seja, muito tempo antes do término da gestação. A única cura conhecida para a doença é o parto. Alguns obstetras defendem o parto imediato para evitar o surgimento de complicações maternas graves, como a eclâmpsia (convulsões) e a insuficiência renal. Outros preferem uma conduta expectante, adiando o parto na tentativa de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal decorrentes da prematuridade.

Objetivos: 

O objetivo da revisão foi comparar os efeitos de uma conduta ativa e antecipação do parto com uma conduta expectante e postergação do parto, em gestantes com pré-eclâmpsia grave de início precoce.

Estratégia de busca: 

Procuramos no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (até 28 de fevereiro de 2013).

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados comparando as duas condutas para gestantes com pré-eclâmpsia grave de início precoce.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão selecionaram independentemente os estudos para inclusão, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés. A acurácia dos dados dos estudos foi verificada.

Resultados principais: 

Foram incluídos nesta revisão quatro estudos, com um total de 425 mulheres. Os estudos tinham um baixo risco de viés quanto aos métodos de randomização e de ocultação da alocação, mas tinham alto risco de viés de cegamento; o risco de viés foi considerado como incerto para dados de desfechos incompletos e outros tipos de viés; e o risco de viés foi considerado baixo para relatos seletivos. Para a maioria dos desfechos maternos, os dados são insuficientes para conclusões confiáveis sobre os efeitos das duas condutas. Para os desfechos relativos à criança, não há evidências suficientes para conclusões confiáveis sobre os efeitos das diferentes condutas sobre a natimortalidade ou morte neonatal (risco relativo, RR, de 1,08, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,69 a 1,71; quatro estudos, 425 mulheres). Os bebês cujas mães tinham sido alocadas para o grupo intervencionista tiveram mais hemorragia intraventricular (RR 1,82, 95% CI de 1,06 a 3,14; um estudo; 262 mulheres), mais membrana hialina (RR 2,30, 95% CI 1,39 a 3,81; dois estudos; 133 mulheres), precisaram de mais ventilação (RR 1,50, 95% CI de 1,11 a 2,02; dois estudos; 300 mulheres) e tiveram maior probabilidade de ter uma gestação mais curta (diferença média, MD, -9,91 dias, 95% CI -16,37 a -3,45 dias; quatro estudos; 425 mulheres), de precisarem de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (RR 1,35, 95% CI 1,16 a 1,58) e de terem uma estadia mais longa na UTI neonatal (MD 11,14 dias, 95% CI 1,57 a 20,72 dias; dois estudos; 125 mulheres) do que aqueles que foram alocados ao grupo de conduta expectante. No entanto, os bebês alocados no grupo da conduta ativa tiveram menor probabilidade de serem pequenos para a idade gestacional (RR 0,30, 95% CI 0,14 a 0,65; dois estudos; 125 mulheres). As gestantes alocadas no grupo de conduta ativa tiveram maior probabilidade de ter uma cesariana (RR 1,09, 95% CI 1,01 a 1,18; quatro estudos; 425 mulheres) do que aquelas alocadas ao grupo de conduta expectante. Não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa entre as duas estratégias para quaisquer outros desfechos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Arnaldo Alves da Silva).

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