Embolização endovascular versus clipagem neurocirúrgica para pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática

Pergunta da revisão
Revisamos os resultados da embolização endovascular comparada com clipagem neurocirúrgica para pessoas com hemorragia subaracnóidea.

Introdução
A hemorragia subaracnóidea é um tipo de sangramento que ocorre abaixo da membrana que recobre a superfície do cérebro. O sangramento geralmente ocorre devido à rotura de um ponto mais frágil na parede de uma artéria que leva sangue para o cérebro. Este ponto mais frágil faz com que a parede do vaso fique abaulada para fora, no formato de um pequeno balão. Isso é chamado de aneurisma. A hemorragia subaracnóidea decorrente da rotura de um aneurisma geralmente acarreta resultados desfavoráveis. Um terço dos pacientes morre dentro de três meses, e um a cada cinco se torna dependente, ou seja, precisa da ajuda de outras pessoas para realizar suas atividades diárias, como caminhar, vestir-se, ou tomar banho. As pessoas que tiveram uma hemorragia subaracnóidea correm o risco de ter um novo sangramento. Existem duas maneiras de tentar prevenir isso: fazer uma operação para pinçar o aneurisma (clipagem neurocirúrgica) ou bloqueio interno do aneurisma usando embolização endovascular.

Características do estudo
Em março de 2018, buscamos por ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam a embolização endovascular com a clipagem neurocirúrgica para o tratamento da hemorragia subaracnóidea. Os ECRs são um tipo de pesquisa em que as pessoas são sorteadas para um de dois ou mais grupos de tratamento. Encontramos um novo ECR e dados adicionais para os ECRs que já haviam sido incluídos na versão anterior desta revisão. Portanto, a versão atual da revisão conta com quatro ECRs envolvendo 2458 participantes.

Principais resultados
O número de pessoas que sobreviveram e continuaram independentes em sua vida cotidiana foi maior no grupo que fez embolização endovascular do que no grupo que fez clipagem neurocirúrgica, quando ambas as opções de tratamento eram possíveis. Porém, o risco de um novo sangramento foi maior nas pessoas tratadas com embolização endovascular. A maior parte dessa evidência veio de um único grande estudo.

Qualidade da evidência
Existe evidência suficiente para orientar o tratamento de pessoas em condições de saúde relativamente boas, cujo aneurisma seja considerado adequado tanto para clipagem neurocirúrgica quanto para tratamento endovascular. Porém, não há evidência confiável, proveniente de ECR, para orientar o tratamento de pessoas em más condições clínicas.

Conclusão dos autores: 

As evidências desta revisão sistemática se originam principalmente de um único grande ECR. Apenas um subgrupo de participantes desse estudo tem seguimento de longo prazo. Para pessoas em boas condições clínicas com rotura de aneurisma (da circulação anterior ou posterior), os dados dos ECRs indicam que, se o aneurisma for considerado adequado tanto para clipagem neurocirúrgica como para a embolização endovascular, a embolização está associada com um melhor desfecho. Porém, não há evidência confiável, proveniente de ECR, para orientar o tratamento de pessoas em más condições clínicas.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Cerca de 30% dos pacientes internados com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática voltarão a ter outra hemorragia no primeiro mês após o episódio inicial, se o aneurisma não for tratado. A clipagem microcirúrgica do colo do aneurisma e a embolização endovascular são os dois tipos de tratamentos mais usados para ocluir o aneurisma e prevenir um novo episódio de hemorragia. Esta é uma atualização de uma revisão sistemática que foi publicada originalmente em 2005.

Objetivos: 

Comparar os efeitos da embolização endovascular versus clipagem neurocirúrgica em pacientes com HSA aneurismática. Os desfechos de interesse foram evolução desfavorável, novo episódio de sangramento, déficit neurológico, e complicações do tratamento.

Estratégia de busca: 

Em março de 2018 fizemos buscas no Cochrane Stroke Group Trials Register. Além disso, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL (2018, Issue 2), MEDLINE (de 1966 a março de 2018), Embase (de 1980 a março de 2018), National Institutes of Health Ongoing Trials Register (março de 2018) e na International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS) (última pesquisa em março de 2018). Também entramos em contato com os autores dos estudos.

Critérios de seleção: 

Incluímos ECRs que compararam embolização endovascular versus clipagem neurocirúrgica em pessoas com HSA decorrente de aneurisma rompido.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, trabalhando de forma independente, extraíram os dados, avaliaram o risco de viés dos estudos, e avaliaram a qualidade da evidência usando a abordagem GRADE. Entramos em contato com os pesquisadores para obter as informações que faltavam. Definimos desfecho desfavorável como morte ou dependência em atividades cotidianas usando a escala modificada de Rankin (escores de 3 a 6) ou a Glasgow Outcome Scale (GOS) (escores de 1 a 3). Na análise do pior cenário, assumimos que todos os participantes do grupo com desfecho favorável que não retornaram tiveram um desfecho desfavorável, e que todos participantes do outro grupo que não retornaram tiveram um desfecho favorável.

Resultados principais: 

Incluímos quatro ECRs envolvendo 2458 participantes (de 20 a 2143 participantes por estudo). A evidência baseia-se predominantemente em um grande ECR. A maioria dos participantes tinha boas condições clínicas e tinha um aneurisma na região anterior da circulação. Nenhum dos estudos tinha baixo risco de viés em todos os domínios. Um estudo tinha risco de viés incerto num domínio, dois estudos tinham risco de viés incerto em três domínios, e um estudo tinha alto risco de viés em um domínio.

Após um ano de seguimento, 24% dos participantes do grupo de tratamento endovascular e 32% dos participantes do grupo de tratamento cirúrgico tiveram desfecho funcional desfavorável. O risco relativo (RR) de desfecho desfavorável (óbito ou dependência) para a embolização endovascular em relação à clipagem neurocirúrgica foi de 0,77, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,67 a 0,87, 4 estudos, 2429 participantes, evidência de qualidade moderada. A redução absoluta de risco foi de 7% (IC 95% 4% a 11%). Na análise do pior cenário para desfecho desfavorável, o RR para a embolização endovascular em relação à clipagem neurocirúrgica foi de 0,80 (IC 95% 0,71 a 0,91), e a redução absoluta de risco foi de 6% (IC 95% 2% a 10%). O RR de óbito aos 12 meses foi de 0,80 (IC 95% 0,63 a 1,02) 4 estudos, 2429 participantes, evidência de qualidade moderada. Na análise de subgrupo dos pacientes com aneurisma da circulação anterior, o RR de desfecho desfavorável foi de 0,78 (IC 95% 0,68 a 0,90, 2 estudos, 2157 participantes, evidência de qualidade moderada), e a redução absoluta de risco foi de 7% (IC 95% 3% a 10%). Na análise de subgrupo dos pacientes com aneurisma da circulação posterior, o RR foi de 0,41 (IC 95% 0,19 a 0,92, 2 estudos, 69 participantes, evidência de baixa qualidade), e a redução absoluta de risco foi de 27% (IC 95% 6% a 48%). Após cinco anos, 28% dos participantes do grupo endovascular e 32% dos participantes do grupo cirúrgico tiveram desfecho funcional desfavorável. O RR de desfecho desfavorável para a embolização endovascular em relação à clipagem neurocirúrgica foi de 0,87 (IC 95% 0,75 a 1,01, 1 estudo, 1724 participantes, evidência de baixa qualidade). Após 10 anos, 35% dos participantes do grupo endovascular e 43% dos participantes do grupo cirúrgico tiveram desfecho funcional desfavorável. Após 10 anos, o RR de desfecho desfavorável para a embolização endovascular em relação à clipagem neurocirúrgica foi de 0,81 (IC 95% 0,70 a 0,92; 1 estudo, 1316 participantes, evidência de baixa qualidade). O RR de isquemia cerebral tardia (com dois a três meses) da embolização endovascular em relação à clipagem neurocirúrgica foi de 0,84 (IC 95% 0,74 a 0,96; 4 estudos, 2450 participantes, evidência de moderada qualidade). Após um ano, o RR de novo sangramento no grupo da embolização endovascular em relação ao grupo de clipagem neurocirúrgica foi de 1,83, IC 95% 1,04 a 3,23, 4 estudos, 2458 participantes, evidência de alta qualidade. Com 10 anos, esse risco foi de 2,69, IC 95% 1,50 a 4,81, 1 estudo, 1323 participantes, evidência de baixa qualidade. O RR de complicações da embolização endovascular versus clipagem neurocirúrgica foi de 1,05, IC 95% 0,44 a 2,53, 2 estudos, 129 participantes, evidência de baixa qualidade.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Rômulo Kunrath Pinto Silva e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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