Bloqueadores de canal de cálcio para inibição do trabalho de parto e do parto prematuro

O parto é considerado prematuro quando ocorre entre a 20ª e a 36ª semana de gestação. Os bebês prematuros geralmente têm mais problemas de saúde e menor probabilidade de sobreviver do que aqueles que nascem com nove meses completos. Os prematuros também têm maior risco de ter algum tipo de incapacidade e, quanto mais cedo o bebê nascer, maior é seu risco de ter problemas. Adiar o nascimento mesmo por um pequeno período pode ser benéfico porque isso dá tempo de a mãe receber uma injeção de corticoide que ajuda os pulmões do bebê a amadurecerem. Esse pequeno ganho de tempo pode também permitir que a gestante seja transferida para outro hospital que tenha mais recursos para cuidar de bebês prematuros. Os remédios usados para tentar bloquear as contrações e evitar que o bebê nasça são chamados de “tocolíticos”. Os beta-miméticos são os tocolíticos mais usados, mas os bloqueadores de canal de cálcio (BCC) são outra opção. Os BCC são remédios geralmente usados para baixar a pressão arterial, mas eles também podem relaxar o útero e inibir as contrações. Nesta revisão, procuramos descobrir se os BCC eram eficazes para adiar o nascimento dos prematuros, se eles melhorariam os desfechos desses bebês e se os BCC seriam melhores do que os beta-miméticos e outros tipos de tocolíticos usados para bloquear o trabalho de parto prematuro e adiar o parto.

Encontramos 38 estudos, envolvendo 3.550 mulheres. Esses estudos compararam os BCC (principalmente nifedipina) versus nenhum remédio e os BCC versus outros tocolíticos. Os estudos incluídos nesta revisão eram de qualidade moderada. Descobrimos que dar BCC, especificamente a nifedipina, é melhor do que não dar nenhum tocolítico para adiar o parto por 48 horas, o que pode ser útil para melhorar os desfechos dos bebês. Comparados aos beta-miméticos, os BCC foram mais eficazes em adiar o parto, tiveram menos efeitos colaterais sobre as mulheres e aparentemente melhoraram diversos desfechos importantes para os bebês recém-nascidos (como dificuldade de respirar, infecções intestinais e necessidade de ficar internado na UTI neonatal). Os bloqueadores de canal de cálcio foram melhores que outros tipos de tocolíticos apenas para alguns desfechos. Os antagonistas dos receptores de ocitocina (AROs) parecem ter menos efeitos colaterais sobre as gestantes do que os BCC, mas os AROs não foram tão efetivos na redução dos partos prematuros. A nicardipina, outro tipo de BCC, foi avaliada em apenas três estudos e não foi mais efetiva do que outros tocolíticos. Devido à falta de dados, não foi possível avaliar os efeitos dos tocolíticos sobre desfechos no longo prazo (ou seja, sobre bebês mais velhos ou crianças). De forma geral, os BCC são mais efetivos do que os beta-miméticos e, algumas vezes, são mais efetivos do que outros tipos de tocolíticos.

Conclusão dos autores: 

Os bloqueadores de canal de cálcio (principalmente nifedipina) para mulheres em trabalho de parto prematuro são mais benéficos do que o placebo ou nenhum tratamento para adiar o parto. Esse tempo adicional, em tese, permitiria a administração antenatal de corticoides e a transferência da gestante para um serviço de saúde de maior nível de complexidade. Os BCCs são mais benéficos do que os beta-miméticos no prolongamento da gestação, na redução da morbidade neonatal grave e quanto aos efeitos adversos maternos. Os BCCs também apresentam alguns benefícios em relação aos AROs e ao sulfato de magnésio, embora os AROs tenham menos efeitos adversos maternos. No entanto, deve ser apontado que não foi encontrada nenhuma diferença para mortalidade perinatal, e que há dados limitados para os desfechos no longo prazo. Além disso, a falta de ocultação da intervenção diminui a qualidade desta evidência. Futuros ECRs bem desenhados são necessários para avaliar os benefícios dos BCCs no curto e no longo prazo, em comparação com placebo, nenhum tratamento e outros tocolíticos, particularmente os AROs. Outro foco importante dos futuros estudos deve ser identificar quais são os esquemas e dosagem ideais para os diferentes tipos de BCCs (dose alta versus baixa, particularmente em relação ao tempo necessário para bloquear as contrações) e qual é a apresentação ideal (cápsulas versus comprimidos) desse medicamento. Todos os ECRs futuros sobre tocolíticos para mulheres em trabalho de parto prematuro deveriam ocultar a intervenção e os avaliadores dos desfechos, medir efeitos no longo prazo até a primeira infância e também avaliar os custos da intervenção.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Nascer prematuro é um dos principais contribuintes para a morbidade e mortalidade perinatal. Nos países de alta renda, cerca de 9% dos partos ocorrem prematuramente; nos países de baixa e média renda, estima-se que essa taxa seja de 13%. Os tocolíticos são medicamentos usados para inibir as contrações uterinas de mulheres em trabalho de parto prematuro. Os beta-miméticos são os tocolíticos mais usados; porém, frequentemente causam efeitos colaterais desagradáveis e às vezes graves. Os bloqueadores de canais de cálcio (BCCs) (como a nifedipina) podem ter um efeito tocolítico semelhante ao dos beta-miméticos, com menos efeitos colaterais. Os antagonistas dos receptores da ocitocina (AROs) (como o atosiban) também têm poucos efeitos colaterais.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos maternos, fetais e neonatais dos bloqueadores de canal de cálcio administrados como agentes tocolíticos para mulheres em trabalho de parto prematuro.

Estratégia de busca: 

Realizamos buscas na base de dados Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (12 de novembro de 2013).

Critérios de seleção: 

Incluímos todos os ensaios randomizados (ECR), publicados ou não, que avaliaram BCCs para tocólise em mulheres com idade gestacional entre 20 e 36 semanas em trabalho de parto prematuro.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, verificaram a elegibilidade dos estudos, avaliaram sua qualidade metodológica e fizeram a extração dos dados. Apresentamos os resultados usando o risco relativo (RR) para os dados categóricos e a diferença média (DM) para os dados contínuos, com seus intervalos de confiança (IC) de 95%. O número necessário para tratar e trazer benefício (NNTB) e o número necessário para tratar e causar dano (NNTH) foram calculados para os desfechos categóricos com significância estatística.

Resultados principais: 

Incluímos, nesta atualização, 26 estudos adicionais envolvendo 2.511 mulheres. Isso nos leva a um total de 38 ECRs (3.550 mulheres), sendo 35 estudos com nifedipina e 3 com nicardipina como BCC. Apenas um estudo usou placebo no grupo controle, ou seja, ocultou a intervenção e a avaliação dos desfechos. No entanto, todos os estudos foram considerados como tendo um baixo risco de viés de detecção, porque os desfechos (idade gestacional ao nascer e mortalidade) eram objetivos.

Dois ECRs pequenos que compararam os BCCs versus placebo ou nenhum tratamento encontraram uma redução significativa nos partos dentro de 48 horas após inclusão no estudo (RR 0,30, IC 95% 0,21 a 0,43) e um aumento dos efeitos adversos maternos (RR 48,89, IC 95% 3,13 a 795,02, um ECR, 89 mulheres). Devido à grande heterogeneidade entre os dois estudos, não combinamos os dados para parto prematuro (menos de 37 semanas). O ECR controlado com grupo placebo não mostrou diferenças para esse desfecho (RR 0,96, IC 95% 0,89 a 1,03); o ECR sem grupo placebo reportou uma redução do risco de parto prematuro (RR 0,44, IC 95% 0, 31 a 0,62). Nenhum outro desfecho foi reportado.

A comparação entre os BCCs (principalmente nifedipina) versus outros tipos de tocolíticos (incluindo beta-miméticos, adesivos de trinitrato de glicerina (TNG), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), sulfato de magnésio e AROs), não evidenciou redução significativa para os desfechos primários de nascimento dentro das primeiras 48 horas do tratamento ou mortalidade perinatal.

Na comparação dos BCCs versus beta-miméticos, houve menos efeitos adversos maternos em geral (RR médio 0,36, IC 95% 0,24 a 0,53) e menos efeitos adversos maternos requerendo descontinuação do tratamento (RR médio 0,22, IC 95% 0,10 a 0,48). Os bloqueadores de canal de cálcio aumentaram o intervalo de tempo entre a entrada no estudo e o parto (DM média 4,38 dias, IC 95% 0,25 a 8,52) e aumentaram a idade gestacional ao nascer (DM 0,71 semanas, IC 95% 0,34 a 1,09). Os BCC diminuíram o risco de nascer prematuro (RR 0, 89, IC 95% 0.80 a 0.98) e muito prematuro (RR 0,78, IC 95% 0,66 a 0,93), o risco de desenvolver síndrome de desconforto respiratório (RR 0,64, IC 95% 0,48 a 0,86), enterocolite necrosante (RR 0,21, IC 95% 0,05 a 0,96), hemorragia intraventricular (RR 0,53, IC 95% 0,34 a 0,84), icterícia neonatal (RR 0,72, IC 95% 0,57 a 0,92) e admissão em UTI neonatal (RR médio 0,74, IC 95% 0,63 a 0,87). Um estudo que avaliou desfechos no longo prazo não encontrou diferenças para desfechos em crianças entre 9 e 12 anos de idade.

Na comparação dos BCCs versus AROs, os dados de um estudo (que ocultou a intervenção) mostram um aumento da idade gestacional ao nascer (DM 1,20 semanas, IC 95% 0,25 a 2,15) e diminuição no risco de nascimento prematuro (RR 0,64, IC 95% 0,47 a 0,89), diminuição do risco de internação em UTI neonatal (RR 0,59, IC 95% 0,41 a 0,85) e redução da duração da internação na UTI neonatal (DM -5,40 dias, IC 95% -10.84 a 0.04). Houve mais risco de efeitos adversos maternos no grupo dos BCCs (RR médio 2,61, IC 95% 1,43 a 4,74).

Comparados ao sulfato de magnésio, os BCC tiveram menor risco de efeitos adversos maternos (RR médio 0,52, IC 95% 0,40 a 0,68) e menor duração da internação em UTI neonatal (dias) (DM -4,55 dias, IC 95% -8,17 a 0,92). Não encontramos diferenças nas comparações dos BCC versus os adesivos de TNG ou os AINEs; porém os números para essas comparações foram pequenos.

Não encontramos diferenças para os desfechos avaliados nos ECRs que compararam a nicardipina versus outros tocolíticos. Porém, os poucos dados não permitem conclusões robustas. Um ECR pequeno comparou nifedipina em doses mais altas versus mais baixas e não encontrou diferenças. Porém os resultados mostraram uma tendência a favor da nifedipina em altas doses para alguns desfechos de morbidade neonatal.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni)

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