Um número padrão de consultas durante a gravidez (o “pré-natal”) foi criado sem evidências sobre qual seria o número necessário para garantir a saúde de mães e bebês nem sobre o que é útil para as mulheres. Essas consultas de pré-natal podem incluir exames, orientações educativas e outras avaliações de saúde. A revisão avaliou os resultados dos estudos que compararam mulheres que fizeram um pré-natal padrão versus um pré-natal com um menor número de consultas. Foram incluídos sete estudos clínicos randomizados envolvendo mais de 60.000 mulheres. Nós avaliamos os estudos para o risco de viés e classificamos a qualidade das evidências. Os estudos foram realizados tanto em países de alta renda (quatro estudos) como de baixa e média renda (três estudos). Nos países de alta renda, o número de consultas foi reduzido para cerca de oito. Nos países de baixa renda, muitas mulheres do grupo de pré-natal com menos consultas tiveram menos de cinco consultas; mas o conteúdo das consultas foi modificado para enfocar objetivos específicos. Nesta revisão, não foi encontrada evidência forte de diferenças entre os grupos que fizeram um pré-natal com menos consultas, em comparação com o pré-natal padrão, quanto ao número de bebês prematuros ou de baixo peso (evidência de moderada qualidade). No entanto, houve alguma evidência de que, nos países de baixa ou média renda, o pré-natal com menos consultas pode estar associado a maior mortalidade perinatal (evidência de baixa qualidade), embora possa também levar a menos internações na unidade de terapia intensiva neonatal mas a evidência para este último resultado não era forte. Não houve uma clara diferença entre os grupos para os outros desfechos primários, incluindo a morte materna e doença hipertensiva específica da gravidez (incluindo pré-eclâmpsia). Há evidências de que as mulheres ficam menos satisfeitas com o pré-natal com menos consulta; algumas mulheres percebem o intervalo entre as consultas como sendo muito longo. Um menor número de consultas pode estar associado a redução dos custos.
Em locais com recursos limitados, onde o número de consultas já é baixo, o pré-natal com menor número de consultas está associado com aumento na mortalidade perinatal em comparação com o pré-natal padrão, embora esse tipo de pré-natal (com menos consultas) possa levar a uma redução na taxa de internação em UTI neonatal. As mulheres preferem o pré-natal com número de consultas padrão. Em locais onde o número de consultas padrão é baixo, não se deve reduzir ainda mais o número de consultas sem um acompanhamento cuidadoso da evolução fetal e neonatal.
O número de consultas de pré-natal foi estabelecido sem evidência de quantas consultas seriam necessárias. O que deve ser feito em cada consulta (conteúdo) também precisa de avaliação.
Comparar os efeitos de programas de pré-natal com número reduzido de consultas versus programas padrão, em gestantes de baixo risco.
Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy e no Childbirth Group’s Trials Register (até 23 de março de 2015), nas listas de referências de artigos e entramos em contato com pesquisadores da área.
Foram selecionados ensaios clínicos randomizados que comparam programas de pré-natal com número reduzido de consultas, com ou sem metas assistenciais específicas nas consultas, versus programas de pré-natal padrão.
Dois revisores realizaram independentemente a seleção dos estudos, avaliaram o risco de viés, extraíram os dados e verificaram a acurácia do processo. Avaliamos o risco de viés dos estudos e classificamos a qualidade das evidências.
Incluímos sete estudos (mais de 60.000 mulheres) na revisão. Quatro ensaios clínicos com randomização individual foram conduzidos em países de alta renda; três estudos do tipo cluster foram conduzidos em países de baixa e média renda (as clínicas foram as unidades de randomização). A maioria dos dados incluídos na revisão veio dos três estudos tipo cluster. Esses três estudos foram realizados na Argentina, Cuba, Arábia Saudita, Tailândia e Zimbábue; todos três eram grandes e bem desenhados. Os resultados desses três estudos foram ajustados para o efeito do desenho tipo cluster. Todos estudos tiveram algum risco de viés pois o cegamento das mulheres e da equipe era impossível nesse tipo de intervenção. Para os desfechos primários, a evidência foi classificada como sendo de qualidade moderada ou baixa; o rebaixamento foi decorrente do risco de viés e da imprecisão dos efeitos.
Houve variação no número de consultas no grupo de pré-natal padrão; o número de consultas foi menor nos estudos realizados nos países de baixa e média renda. Nos estudos dos países de alta renda, as mulheres dos grupos de poucas consultas tiveram em média entre 8,2 e 12 consultas. Já nos países de baixa e média renda, muitas mulheres do grupo de consultas reduzidas tiveram menos de cinco consultas, mas nestes estudos, o conteúdo, bem como o número de consultas, foi modificado para que as consultas fossem mais “focadas em metas assistenciais”.
A mortalidade perinatal foi maior nas mulheres alocadas nos grupos como menos consultas em vez de pré-natal padrão, sendo esta diferença limítrofe do ponto de vista de significância estatística (razão de risco, RR, 1,14; intervalo de confiança de 95%, 95%CI, 1,00-1,31; cinco estudos, 56.431 bebês; evidência de qualidade moderada).Na análise de subgrupos, o número absoluto de mortes foi pequeno (32/5108) nos países de alta renda e não houve diferença evidente entre os grupos (RR 0,90; 95% CI 0,45 a 1,80, dois estudos). Porém, nos países de baixa e média renda, a mortalidade perinatal foi significativamente maior no grupo das gestantes com menor número de consultas (RR 1,15; 95% CI 1,01-1,32, três estudos).
Para todos os outros desfechos primarios, não houve uma clara diferença entre os grupos: morte materna (RR 1,13, CI 95% 0,50-2,57, três estudos do tipo cluster, 51.504 mulheres, evidência de baixa qualidade);doença hipertensiva específica da gravidez (várias definições incluindo pré-eclâmpsia; RR 0,95, CI 95% 0,80-1,12, seis estudos, 54.108 mulheres, evidência de baixa qualidade);prematuridade (RR 1,02, CI 95% 0,94-1,11; sete estudos, 53.661 mulheres, evidência de moderada qualidade);e bebês pequenos para a idade gestacional (RR 0,99, CI 95% 0,91-1,09, quatro estudos 43.045 bebês, evidência de moderada qualidade).
O pré-natal com menor número de consultas teve associação com redução na taxa de internação dos bebês na unidade de terapia intensiva neonatal, com significância limítrofe (RR 0,89; CI 95% 0,79-1,02, cinco estudos, 43.048 bebês, evidência de moderada qualidade). Não houve diferença clara entre os grupos para os outros desfechos clínicos secundários.
Em todos os estudos, as mulheres do grupo com menos consultas relataram menor satisfação com o cronograma de consultas reduzidas e achavam que o intervalo entre as consultas era muito longo. O pré-natal com menor número de consultas pode estar associado com redução de custos.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camila Bellão)