Intervenções para o tratamento de fraturas no ombro em adultos

Introdução

A fratura da parte mais alta do osso do braço (região proximal do úmero) é comum nas pessoas mais velhas. É muitas vezes chamada de fratura do ombro. O osso tipicamente se quebra (fratura) logo abaixo do ombro, geralmente após uma queda. Na maioria dos casos, o osso quebrado não rompe a pele que fica sobre o local da fratura. Muitas vezes, o tratamento desse tipo de fratura consiste em colocar o braço lesado em uma tipoia até que o osso fique suficientemente consolidado para permitir o movimento do ombro. As fraturas mais graves (deslocadas) podem ser tratadas cirurgicamente. Esse procedimento pode envolver a fixação dos fragmentos de fratura por vários meios. Uma outra alternativa é substituir a parte superior do osso fraturado por uma prótese (hemi-artroplastia do "ombro"). Mais raramente, os médicos podem substituir a articulação toda (incluindo o local onde o osso se encaixa) por uma prótese (substituição total do "ombro"). A fisioterapia geralmente é usada para ajudar a pessoa a recuperar as funções do braço.

Resultados da pesquisa

Fizemos buscas em várias bases de dados médicas procurando por estudos que haviam sido publicados até novembro de 2014. Incluímos 31 estudos randomizados com um total de 1941 participantes. Um único estudo fez a maioria das 18 comparações entre diferentes tipos de tratamento. A melhor evidência era de oito estudos, um dos quais um estudo multicêntrico relativamente grande. Esses estudos investigaram se a cirurgia trazia um resultado melhor do que o tratamento não cirúrgico para fraturas deslocadas.

Resultados Principais

Nove estudos avaliaram o tratamento não-cirúrgico em fraturas menos graves. Um estudo concluiu que um tipo de tipoia, no geral, foi considerada mais confortável do que um tipo de faixa corporal. Em pessoas com fraturas ´estáveis´ existe alguma evidência que a mobilização precoce (dentro de uma semana), em comparação com a mobilização tardia (após três semanas), diminui a dor e acelera a recuperação. Existe evidência fraca, proveniente de dois estudos, que muitos pacientes alcançam um resultado satisfatório quando recebem instruções adequadas para fazer exercícios de fisioterapia por conta própria.

Oito estudos, envolvendo 567 participantes com fraturas deslocadas, compararam o tratamento cirúrgico versus o não-cirúrgico. Os resultados combinados dos cinco estudos mais recentes mostraram que não houve diferenças importantes entre as duas abordagens para os parâmetros relatados pelo paciente a respeito de função articular e qualidade de vida aos 6, 12 e 24 meses. Houve pouca diferença entre os dois grupos em relação à mortalidade. O dobro de pacientes no grupo cirúrgico foi submetido à cirurgia adicional ou secundária. Mais pacientes do grupo cirúrgico tiveram eventos adversos.

Doze estudos (744 participantes) testaram diferentes formas de tratamento cirúrgico. Há evidência fraca de que existem algumas diferenças (por exemplo, complicações) entre algumas intervenções (por exemplo, diferentes dispositivos ou diferentes formas de utilizar os dispositivos).

Há evidência muito limitada sugerindo resultados semelhantes para mobilização precoce versus tardia após fixação cirúrgica ou hemi-artroplastia.

Qualidade da evidência

A maioria dos 31 estudos tinha falhas que poderiam afetar a confiabilidade dos resultados. Para a comparação entre tratamento cirúrgico versus não cirúrgico, a qualidade da evidência foi alta ou moderada. Isso significa que estamos quase certos que esses resultados são confiáveis. A qualidade da evidência para as outras comparações foi baixa ou muito baixa. Isso significa que não temos certeza dos resultados.

Conclusões

A cirurgia não leva a um resultado melhor para a maioria das pessoas com fraturas proximais do úmero deslocadas e é provável que aumente a necessidade de fazer outra cirurgia subsequente. Além disso, não há evidência suficiente para saber qual o melhor tratamento não cirúrgico ou, quando selecionado, cirúrgico para estas fraturas.

Conclusão dos autores: 

Há evidências de alta ou moderada qualidade que, em comparação com o tratamento não-cirúrgico, a cirurgia não resulta em um desfecho melhor entre um a dois anos após fratura proximal do úmero deslocada envolvendo o colo do úmero.Além disso, a abordagem cirúrgica provavelmente resulta em uma maior necessidade de nova cirurgia. A evidência não aborda o tratamento de fraturas do tubérculo em duas partes, fraturas em pessoas jovens, traumas de alto impacto, nem as fraturas menos comuns, tais como fraturas de deslocamento ou fraturas com quebra da cabeça do úmero.

Existe evidência insuficiente, proveniente de ECRs, para guiar a escolha entre diferentes intervenções não cirúrgicas, cirúrgicas ou de reabilitação para essas fraturas.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A fratura proximal do úmero, muitas vezes chamada de fratura do ombro, é uma lesão comum nos mais velhos. A abordagem dessas fraturas é muito variável. Esse artigo é a atualização de uma revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2001 e atualizada pela última vez em 2012.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos (benefícios e malefícios) de intervenções terapêuticas e de reabilitação para adultos com fratura proximal do úmero.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE EMBASE e outros bancos de dados. Também fizemos buscas em anais de congressos e nas listas de referências de ensaios clínicos. A última busca foi realizada em novembro de 2014.

Critérios de seleção: 

Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos controlados quasi randomizados sobre tratamentos para adultos com fratura proximal do úmero.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, avaliaram o risco de viés e fizeram a extração dos dados. Fizemos poucas metanálises.

Resultados principais: 

Incluímos 31 ECR heterogêneos (1941 participantes). Um único pequeno estudo, realizado em um único centro, testou a maioria das 18 comparações entre os tratamentos. A principal exceção foi a comparação entre o tratamento cirúrgico versus o tratamento não cirúrgico, que foi feita por oito estudos. Exceto por um grande estudo multicêntrico, não pudemos descartar o risco de viés nesses estudos. A qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa para todas as comparações, exceto para a principal comparação.

Nove estudos avaliaram o tratamento não cirúrgico predominantemente em fraturas minimamente deslocadas. Quatro estudos compararam a mobilização precoce (geralmente uma semana) versus a mobilização tardia (três ou quatro semanas) após a fratura. Porém, pudemos combinar os resultados de poucos estudos e a maior parte dos dados vieram de um único estudo (86 participantes). Esse estudo encontrou evidência de que a mobilização precoce melhora a recuperação e reduz a dor de pessoas com fraturas minimamente deslocadas. Há evidência de que existe pouca diferença entre os grupos, em relação a complicações no ombro (2/127 na mobilização precoce versus 3/132 na mobilização tardia; 4 estudos) e deslocamento e não consolidação da fratura (2/52 versus 1/54; 2 estudos).

Segundo um estudo quasi-randomizado (28 participantes), a tipoia do tipo Gilchrist é mais confortável do que a tipoia do tipo Desault (bandagem corporal). Não houve qualquer evidência proveniente de um estudo (48 participantes) que testou o uso de energia eletromagnética pulsátil de alta frequência. Segundo dois estudos (62 participantes) há pouca diferença entre instruções para fazer exercícios em casa versus fisioterapia supervisionada. Um estudo (48 participantes), sem dados que pudessem ser apresentados, concluiu que o exercício em casa gerou resultados melhores no curto prazo, e resultados semelhantes no longo prazo, quando comparado ao combo de exercício supervisionado em piscina mais exercícios em casa.

Oito estudos, envolvendo 567 participantes mais velhos, avaliaram intervenções cirúrgicas para fraturas deslocadas. Existe evidência de alta qualidade que não existe diferença clinicamente significativa entre o tratamento cirúrgico (geralmente fixação por placas ou hemi-artroplastia) versus o tratamento não-cirúrgico (imobilização com tipoia) para a maioria das fraturas de úmero proximal deslocadas. O desfecho avaliado nesses casos foi a função do ombro e do membro superior relatadas pelo paciente após um e dois anos de seguimento. Existe evidência de qualidade moderada de que não há diferença clinicamente importante entre os dois grupos em relação à qualidade de vida com dois anos (e em avaliações intermediárias realizadas com 6 e 12 meses). Existe evidência de qualidade moderada de uma diferença mínima na mortalidade entre os grupos: 17/248 versus 12/248; risco relativo (RR) 1,40 favorecendo o tratamento não-cirúrgico, intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,69 a 2,83; P = 0,35; 6 estudos. Apenas uma morte foi explicitamente relacionada com o tratamento. Existe evidência de qualidade moderada de que o risco de nova abordagem cirúrgica é maior no grupo que recebeu tratamento cirúrgico inicialmente: 34/262 versus 16/261, RR 2,06, IC 95% 1,18 a 3,60, P = 0,01; 7 estudos. Embora houvesse evidência moderada de um maior risco de efeitos adversos após a cirurgia, os intervalos de confiança de 95% para eventos adversos também incluíram o potencial para um maior risco de efeitos adversos após o tratamento não cirúrgico.

Doze estudos compararam diferentes métodos de tratamento cirúrgico. Um estudo (57 participantes) envolvendo pacientes com fraturas do colo cirúrgico em duas partes,comparou dois tipos de fixação com placas versus fixação por haste e encontrou evidência de função ligeiramente melhor após fixação com placas, mas também uma maior taxa de complicações relacionada a essa cirurgia. Um estudo (61 participantes) comparou fixação com placas versus fixação minimamente invasiva com inserção distal intramedular de fios de Kirschner e encontrou uma diferença mínima entre os dois implantes após um período de dois anos. Um estudo (32 participantes) encontrou resultados semelhantes entre a hemi-artroplastia versus fixação com placas para recuperação da função articular e taxa de reoperação. Outro estudo (30 participantes) relatou que todas as cinco reoperações ocorreram no grupo de fixação por placas com banda de tensão. Um estudo (62 participantes) avaliou os participantes por dois anos e relatou melhores escores para função avaliada pelo paciente (Quick DASH) e função composta do ombro e uma menor incidência de re-operação e complicações no grupo que fez artroplastia reversa do ombro em comparação com o grupo que fez hemi-artroplastia.

Não foram encontradas diferenças importantes entre os grupos em um estudo (120 participantes) que comparou o divulsionamento do deltoide versus a abordagem delto-peitoral para a fixação com placas em ponte sem contato. Dois estudos (180 participantes) compararam parafusos poliaxiais versus parafusos monaxiais para fixar placas e também não encontraram diferenças importantes entre esses grupos. Existe evidência preliminar, proveniente de um estudo (68 participantes) a favor do uso de parafusos de suporte medial na fixação por placas. Um estudo (54 participantes) relatou que o modelo mais novo dentre dois tipos de hastes intramedulares produziu menos eventos adversos, incluindo reoperações. Um estudo (35 participantes) encontrou melhores resultados funcionais para um de dois tipos de hemi-artroplastias. Um estudo (45 participantes) não encontrou efeitos importantes de tenodese da cabeça longa do bíceps em indivíduos submetidos a hemi-artroplastia.

Existe evidência muito limitada sugerindo que a mobilização precoce versus tardia produz resultados semelhantes após fixação cirúrgica: (um estudo, 64 participantes) ou hemi-artroplastia (um estudo, 49 participantes).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Rayanna Mara de Oliveira Santos Pereira) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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