Cirurgia para hemorragia intracerebral supratentorial primária

Existe evidência do benefício da remoção cirúrgica do coágulo formado após um acidente vascular encefálico (AVE), por sangramento cerebral. A maioria dos AVEs ocorrem por obstrução de uma artéria em um território cerebral; estes são chamados de AVE isquêmicos. Alguns AVEs ocorrem por extravasamento sanguíneo no parênquima cerebral, formando um coágulo; esto é chamado de hemorragia cerebral e é um evento que ameaça a vida, função dos membros e da fala. Vários tipos de procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para remoção dos coágulos, com o intuito de melhorar a chance sobrevivêcia e independência após o AVE. Os autores da revisão objetivaram determinar se a cirurgia dentro de 24 a 72 horas do início dos sintomas poderia diminuir o risco de morte ou dependência; e se alguma técnica cirurgica seria melhor que outra. Cirurgia endoscópica ou esterotáxica inserem um fino cateter no lugar da abertura do crânio (craniotomia) para acesso ao coágulo. Esta revisão atualizada incluiu 10 estudos com total de 2059 participantes recebendo tratamento médico, mas 50% também foram submetidos à cirurgia dentro de 72 horas do evento inicial. Cirurgia foi associada com melhora significativa da proporção de participantes vivos e independentes. Porém, o benefício não foi consistente em todos os estudos, sugerindo resultados não muito confiáveis. De forma geral, o tratamento cirúrgico parece promissor, apesar da necessidade de novos ensaios clínicos que identifiquem tipos de pacientes que possam ter mais benefícios com esse tratamento.

Conclusão dos autores: 

Em pacientes com confirmação por TC de hemorragia intracerebral supratentorial primária, cirurgia mais tratamento clínico, reduz a chance de morte ou dependente comparado ao tratamento clínico isolado, porém os resultados não são muito robustos. Consequentemente, é necessário mais ensaios clínicos para identificar quais pacientes podem se beneficiar da cirurgia e avaliar quais os métodos menos invasivos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Existe uma considerável variação internacional sobre as taxas e indicações de cirurgia para o hematoma intracerebral supratentorial primário, refletindo a incerteza sobre efeitos da cirurgia. Recentemente, alguns grandes ensaios clínicos randomizados apareceram na literatura mas a controvérsia sobre seu papel ainda persiste. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane inicialmente publicada em 1997 e previamente atualizada em 1999.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da cirurgia associada ao tratamento clínico de rotina, comparada ao tratamento clínico isolado, em pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial primária.

Estratégia de busca: 

Buscamos no Cochrane Stroke Group Trials Register (última busca em Junho de 2007), checando referências de listas de artigos relevantes e contactando os autores de ensaios clínicos relevantes. Adicionalmente na versão original desta revisão, nós buscamos manualmente dois periódicos: o Current Opinion in Neurology and Neurosurgerye o Neurosurgical Clinics of North America (1991 a Julho de 1993), além de três monografias. Nós contactamos autores de estudos para informações relevantes.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados sobre tratamento clínico mais cirurgia intracraniana comparado com tratamento clínico isolado, em pacientes pacientes com confirmação de hematoma intracerebral supratentorial primário em TC. Cirurgia intracraniana incluiu craniotomia, evacuação endoscopia estereotáxica ou aspiração estereotáxica.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores aplicaram, independentemente, os critérios de inclusão, avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e extraíram os dados.

Resultados principais: 

Dez ensaios clínicos com 2059 participantes foram incluídos. A qualidade da maioria dos ensaios clínicos foi aceitável mas não alta. Por causa disto, e o maior ensaio clínico ter sensíveis perdas de seguimento, a estimativa de efeito pode não ser robusta e ser sujeita a viés. Cirurgia foi associada à redução, estatisticamente significante, da chance de morte ou dependência no seguimento final ('odds ratio' - razão de chances (OR) 0,71, intervalo de confiança 95% (IC) 0,58 a 0,88, 2P= 0,001) sem heterogeneidade significativa entre os resultados dos estudos. Cirurgia também foi associada com uma redução significativa na chance de morte no seguimento final (OR 0,74, IC 95% 0,61 a 0,90; 2P=0,003); porém, existiu significativa heterogeneidade para o desfecho morte.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Roberto Bezerra Vital, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da UNESP, Brasil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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