Miejscowe znieczulenie nasiękowe rany operacyjnej w czasie cholecystektomii laparoskopowej (wstrzykiwanie leków miejscowo znieczulających do rany operacyjnej podczas usuwania pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową)

Wprowadzenie
Kamica żółciowa występuje u około 10–15% dorosłych w populacji krajów zachodnich. Każdego roku u 1–4% tych osób pojawiają się objawy związane z chorobą. Chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) jest podstawową metodą leczenia objawowej kamicy żółciowej. Tylko w Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad pół miliona cholecystektomii rocznie. Cholecystektomia laparoskopowa (usunięcie pęcherzyka żółciowego przez małą dziurkę, tzw. port) jest obecnie preferowaną metodą operacji. Cholecystektomia laparoskopowa jest wprawdzie uważana za metodę mniej bolesną niż klasyczna (tzw. otwarta) operacja, ale mimo to ból pooperacyjny jest jednym z głównych powodów opóźnionego wypisu ze szpitala po tym zabiegu chirurgicznym. Obie operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (po uśpieniu pacjenta). Podanie do rany operacyjnej leków miejscowo znieczulających (działających tylko na część ciała, podobnie jak się to robi np. w stomatologii [nasiękowe znieczulenie rany]), może być skutecznym sposobem na zmniejszenie bólu po cholecystektomii laparoskopowej. Korzyści i szkody z nasiękowego znieczulenia rany operacyjnej nie są jednak znane . Aby odpowiedzieć na to pytanie dokonaliśmy przeglądu literatury medycznej. Korzyści z takiego postępowania ocenialiśmy tylko na podstawie badań klinicznych z randomizacją (losowy wybór metody postępowania). Tego typu badania, jeśli zostały prawidłowo przeprowadzone, najdokładniej wskazują najlepsze sposoby leczenia. W ocenie szkód związanych z omawianym postępowaniem wzięto również pod uwagę badania porównawcze bez randomizacji. Przeszukiwania piśmiennictwa do września 2013 roku oraz ekstrakcji danych ze znalezionych badań dokonywało dwóch autorów przeglądu, aby zminimalizować możliwość popełnienia błędów.

Charakterystyka badań
Do przeglądu włączono 19 randomizowanych badań klinicznych. Większość uczestników badań stanowili pacjenci obciążeni małym ryzykiem operacyjnym, poddawani planowej cholecystektomii laparoskopowej.

Najważniejsze wyniki
1095 pacjentów uczestniczących w 17 badaniach klinicznych poddano randomizacji do grup otrzymujących miejscowe znieczulenie nasiękowe (587 pacjentów) lub do grup go nieotrzymujących (508 pacjentów). Przydział pacjenta do jednej z grup (ze znieczuleniem miejscowym lub bez) odbywał się losowo, podobnie jak w przypadku rzutu monetą; dzięki temu powstają grupy możliwie najbardziej podobne. Nie odnotowano zgonów w żadnej z grup pacjentów (informacje o zerowej liczbie zgonów podano w 7 badaniach obejmujących łącznie 539 pacjentów). Oszacowania dotyczące poważnych powikłań były nieprecyzyjne. Nie stwierdzono żadnych powikłań związanych ze znieczuleniem miejscowym u prawie 540 pacjentów uczestniczących w tych badaniach, w których planowano rejestrować takie powikłania. W żadnym z badań nie mierzono jakości życia ani czasu powrotu do pracy. W jedynym badaniu, w którym podano odsetki pacjentów wypisanych do domu w dniu zabiegu, więcej takich chorych było w grupie otrzymującej znieczulenie miejscowe, niż w grupie kontrolnej. Oszacowania czasu pobytu w szpitalu i czasu potrzebnego na powrót do normalnej aktywności były nieprecyzyjne. Nasilenie bólu (mierzone za pomocą wzrokowej skali analogowej [wizualna skala oceny bólu od 0 do 10] na 4–8 godzin i 9–24 godzin po zabiegu) było niższe u pacjentów, którzy otrzymali znieczulenie miejscowe, niż w grupie kontrolnej. Porównując różne metody znieczulenia miejscowego stwierdzono między nimi pewne różnice, ale zmiany te nie były spójne. Nie ma więc danych, które wskazują na przewagę konkretnego leku lub też sposobu podawania leku znieczulającego. W badaniach oceniających znieczulenie miejscowe, poważne działania niepożądane występowały rzadko. Stwierdzono, że istnieją dane o bardzo niskiej jakości wskazujące, że nasiękowe znieczulenie rany zmniejsza ból u pacjentów z małym ryzykiem operacyjnym, poddanych planowej cholecystektomii laparoskopowej. Znaczenie kliniczne tak niewielkiego zmniejszenia bólu prawdopodobnie jest jednak małe.

Jakość danych
Większość badań prezentuje wysokie ryzyko błędu systematycznego. Oznacza to, że z powodu sposobu przeprowadzenia badań istnieje możliwość wyciągnięcia błędnych wniosków — przecenienia korzyści lub niedoszacowania szkodliwości jednej z badanych metod w porównaniu z drugą. Ogólna jakość danych była bardzo niska.

Kierunki dalszych badań
Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Badania powinny obejmować efekty takie jak: jakość życia, długość pobytu w szpitalu, czas potrzebny na powrót do normalnej aktywności oraz czas potrzebny na powrót do pracy, które są ważne dla pacjentów poddających się cholecystektomii laparoskopowej i dla osób, które zapewniają środki na leczenie.

Uwagi do tłumaczenia: 

Tłumaczenie: Jerzy Mituś Redakcja: Łukasz Strzeszyński

Tools
Information
Share/Save