Rawatan sistemik (tablet atau suntikan) diambil untuk melanoma metastatik (diperluaskan dari titik permulaannya ke bahagian lain badan)

Latar belakang

Melanoma adalah kanser kulit yang paling berbahaya. Diagnosis awal menawarkan peluang terbaik untuk sembuh. Orang yang terjejas oleh tahap awal melanoma mewakili kira-kira 70% hingga 80% daripada semua yang mempunyai melanoma dan boleh dirawat dengan pembedahan tumor asal (dikenali sebagai tumor primer). Walau bagaimanapun, apabila melanoma utama dikesan pada peringkat berikutnya, terdapat risiko penyebaran penyakit ke nodus limfa yang terdekat (kelenjar yang merupakan sebahagian daripada sistem imun badan) dan tapak yang jauh, seperti paru-paru, hati, tulang dan otak . Dalam kes ini, kemoterapi sistemik (memberi ubat-ubatan yang membunuh sel-sel di seluruh badan) dan biokimoterapi (kemoterapi digabungkan dengan bahan-bahan yang dapat meningkatkan tindak balas imun, dikenali sebagai sitokin imunostimulasi, seperti interleukin-2 dan interferon-alpha) telah menadi rawatan utama selama lebih tiga dekad. Walau bagaimanapun, hanya beberapa orang mengalami regresi tumor, dan peluang untuk sembuh adalah lebih rendah daripada 10% selepas lima tahun daripada diagnosis kanser yang telah menyebar di luar tumor utama (penyakit metastatik).

Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, kelas baru ubat telah digunakan dengan hasil yang menjanjikan. Kami berhasrat untuk melihat cara rawatan sistemik baru dibandingkan dengan terapi yang lebih tua, serta antara satu sama lain, dari segi kelangsungan hidup, penerimaan, tindak balas tumor, dan kualiti hidup. Kami menilai hasil ini pada orang dengan melanoma metastatic. (AJCC TNM tahap IV).

Soalan ulasan

Kami berhasrat untuk menilai kesan rawatan sistemik untuk orang dengan melanoma kanser metastatik (tisu kulit melanoma). Kami mencari kajian yang berkaitan sehingga Oktober 2017 dan termasuk 122 kajian.

Kami merumuskan hasil rawatan melanoma (disampaikan secara sistematik), seperti kemoterapi konvensional, biokimoterapi, serta kelas ubat-ubatan yang lebih baru, seperti perencat titik semak imun (anti-CTLA4 dan anti-PD1 antibodi monoklonal, yang meningkatkan aktiviti anti-tumor sistem imun),ubat yang menyasarkan molekul kecil (perencat BRAF, yang digunakan hanya untuk melanoma yang mengandungi mutasi gen BRAF tertentu yang mempromosikan perkembangan tumor, dan perencat MEK, yang berfungsi pada jalur molekul yang sama), dan ubat anti-angiogenik (yang mengurangkan bekalan darah ke sel kanser). Kami membandingkan rawatan ini dengan kemoterapi konvensional.

Ciri-ciri ulasan

Kesemua 122 kajian adalah kajian terkawal secara rawak yang peserta daftar dengan melanoma kanser metastatik dan dibandingkan dengan rawatan sistemik yang berlainan (28,561 peserta). Peserta kajian adalah orang dewasa sama ada jantina, dengan usia rata-rata 57.5 tahun. Terdapat 29 kajian yang melibatkan orang yang kansernya tersebar ke otak, yang penting kerana pengesanan dan rawatan metastasis otak sering kali menghadapi cabaran yang unik. Kebanyakan rawatan dibandingkan dengan kemoterapi, dan semua kajian telah ditetapkan di hospital. Lazimnya, syarikat farmaseutikal yang menghasilkan ubat yang diuji juga menaja kajian yang mana ia dinilai, terutamanya dalam hal kelas baru ubat-ubatan, seperti perencat titik semak imun dan ubat sasaran molekul kecil.

Hasil utama

Berbanding dengan kemoterapi konvensional, beberapa rawatan dapat meningkatkan kelangsungan hidup orang tanpa perkembangan ke melanoma metastatik. Ini termasuk biokimoterapi (bukti berkualiti tinggi), antibodi monoklonal anti CTLA4 termasuk kemoterapi (bukti berkualiti sederhana), antibodi monoklonal anti-PD1 (bukti berkualiti sederhana), perencat BRAF (bukti berkualiti tinggi), perencat MEK (medium- bukti kualiti), dan ubat-ubatan anti-angiogenik (bukti berkualiti sederhana). Walau bagaimanapun, tiada perbezaan didapati untuk penggunaan gabungan beberapa agen kemoterapi (polikimoterapi) (bukti berkualiti tinggi). Selain itu, gabungan inhibitor pemeriksaan imun (anti-PD1 ditambah dengan anti-CTLA4 antibodi monoklonal) dilakukan lebih baik daripada antibodi monoklonal anti-CTLA4 sahaja (bukti berkualiti tinggi), tetapi antibodi monoklonal anti-PD1 dilaksanakan lebih baik daripada anti-CTLA4 antibodi monoklonal (bukti berkualiti tinggi). Gabungan perencat molekul kecil (BRAF ditambah dengan perencat MEK) membawa kepada hasil yang lebih baik daripada perencat BRAF sahaja (bukti berkualiti sederhana), bagi orang yang mempunyai melanoma yang mempunyai perubahan gen BRAF.

Antibodi monoklonal anti-PD1 meningkatkan kelangsungan hidup pesakit berbanding dengan sama ada kemoterapi standard (bukti berkualiti tinggi) atau antibodi monoklonal anti-CTLA4 (bukti berkualiti tinggi). Berbanding dengan kemoterapi sahaja, kedua-dua perencat BRAF (bukti berkualiti tinggi), dan agen anti-angiogenik yang digabungkan dengan kemoterapi (bukti kualiti sederhana) juga memanjangkan kelangsungan hidup keseluruhan, tetapi antibodi monoklonal anti-CTLA4 serta kemoterapi (bukti berkualiti rendah) perencat MEK (bukti berkualiti rendah), gabungan pelbagai agen kemoterapeutikal (polikimoterapi) (bukti berkualiti tinggi), atau biokimoterapi (bukti berkualiti tinggi) tidak membawa kepada peningkatan hidup secara keseluruhan. KAMI juga mendapati bahawa gabungan perencat molekul kecil dilakukan lebih baik daripada perencat BRAF sahaja (bukti berkualiti tinggi). Tiada data mengenai kelangsungan hidup secara keseluruhan tersedia untuk antibodi monoklonal anti CTLA4 sahaja berbanding dengan gabungan anti-CTLA4 dengan antibodi monoklonal anti-PD1.

Dari segi ketoksikan (ditakrifkan sebagai berlakunya kesan sampingan gred tinggi), biokimoterapi (bukti berkualiti tinggi), antibodi monoklonal anti-CTLA4 (bukti berkualiti sederhana), polikimoterapi (bukti kualiti sederhana) dan perencat MEK (bukti berkualiti sederhana) dikaitkan dengan ketoksikan yang lebih teruk berbanding dengan kemoterapi. Sebaliknya, antibodi monoklonal anti-PD1 nampak lebih baik berbanding dengan kemoterapi sahaja. Antibodi monoklonal anti-PD1 juga kelihatan lebih baik daripada antibodi monoklonal anti-CTLA4. Walaubagaimanapun, kualiti bukti yang menyokong penemuan ini dinilai sebagai rendah. Selain itu, kekerapan kesan sampingan tidak jauh berbeza antara antibodi anti-PD1 ditambah dengan antibodi monoklonal anti-CTLA4 berbanding dengan antibodi monoklonal anti-CTLA4 sahaja (bukti berkualiti rendah), ubat anti-angiogenik digabungkan dengan kemoterapi berbanding dengan kemoterapi (bukti berkualiti rendah), perencat BRAF berbanding dengan kemoterapi (bukti berkualiti rendah), dan perencat BRAF serta perencat MEK berbanding dengan perencat BRAF sahaja (bukti berkualiti sederhana).

Kami juga menjalankan analisis yang membandingkan rawatan yang tidak dibandingkan secara langsung dalam kajian. Ini dikenali sebagai analisis meta-rangkaian. Untuk hasil kelangsungan hidup tanpa perkembangan, hanya melihat bukti terbaik yang sedia ada, kami dapati keputusan berikut (sila ambil perhatian bahawa kerana tahap kualiti tertinggi adalah sederhana, keputusan berikut hanya boleh dianggap berkemungkinan):
• kedua-dua kombinasi perencat titik semak imun dan gabungan ubat-ubatan yang menyasarkan molekul kecil lebih menggalakkan berbanding dengan kemoterapi;
• kedua-dua perencat BRAF dan gabungan ubat-ubatan yang menyasarkan molekul kecil lebih menggalakkan berbanding dengan antibodi monoklonal anti-CTLA4;
• biokimoterapi menyebabkan keputusan yang kurang menggalakkan daripada perencat BRAF;
• Gabungan ubat-ubatan yang menyasarkan molekul kecil lebih menggalakkan berbanding dengan antibodi monoklonal anti-PD1;
• kedua-dua biokimoterapi dan perencat MEK menyebabkan keputusan yang kurang menggalakkan daripada kombinasi ubat sasaran molekul kecil; dan
• biokimoterapi membawa kepada keputusan yang kurang menggalakkan daripada gabunganperencat titik semak imun

Untuk hasil ketoksikan, hanya melihat bukti terbaik yang sedia ada, kami mendapati keputusan berikut (sekali lagi, kualiti bukti tidak lebih daripada sederhana):
• Gabungan inhibitor pemeriksaan imun menyebabkan keputusan yang kurang baik daripada kemoterapi;
• Gabungan inhibitor pemeriksaan imun menyebabkan keputusan yang kurang menggalakkan daripada perencat BRAF;
• Gabungan inhibitor pemeriksaan imun menyebabkan keputusan kurang menggalakkan berbanding antibodi monoklonal anti-PD1; dan
• Biokimoterapi digemari berbanding dengan gabungan inhibitor pemeriksaan imun.

Keputusan kami menunjukkan bahawa gabungan ubat-ubatan yang menyasarkan molekul kecil (BRAF ditambah dengan perencat MEK) adalah strategi rawatan yang paling berkesan, untuk orang dengan melanoma yang mempunyai perubahan gen BRAF, sekurang-kurangnya dari segi kelangsungan hidup tanpa perkembangan; Walau bagaimanapun, terapi gabungan ini dibebani oleh kadar toksisiti teruk yang lebih tinggi berbanding dengan kesan yang dilihat di kalangan orang yang dirawat dengan antibodi monoklonal anti-PD1, yang boleh digunakan dalam semua jenis melanoma, dan kedudukan tertinggi dari segi tolerabiliti.

Keputusan ini memerlukan analisis jangka panjang dari kajian rawak untuk disahkan, dengan perhatian khusus kepada kesan terhadap kelangsungan hidup keseluruhan pesakit.

Kualiti bukti

Penemuan GRADE menunjukkan bahawa kebanyakan bukti adalah berkualiti tinggi hingga sederhana untuk tiga (keseluruhan kelangsungan hidup, kelangsungan bebas perkembangan dan tindak balas tumor) daripada empat hasil (ketoksikan). Kualiti bukti telah dikurangkan disebabkan oleh bilangan peserta yang sedikit dalam beberapa perbandingan, perbezaan antara kajian, dan pelaporan yang tidak mencukupi.

Nota terjemahan: 

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (Hospital Serdang). Disunting olehTeh Keng Hwang (Kolej Universiti Insaniah). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi wong.chunhoong@hotmail.com.

Tools
Information
Share/Save