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화학 요법을받는 입원하지 않은 암 환자의 혈전 예방

배경

암 환자는 암이없는 사람보다 정맥 혈전 색전증 (정맥의 혈전)이 발생할 가능성이 더 높다. 화학 요법은 혈액 응고 (응고)를 활성화하고이 위험을 더욱 증가시킬 수 있다. 항응고제는 혈전을 예방하고 치료하는 데 사용되는 의약품이다. 그들은 때때로 혈액 희석제로 알려져 있다. 이 체계적인 검토는 항응고제와 화학 요법을받는 암 환자의 혈전을 예방하기 위해 사용될 때 기계적 개입의 효과와 안전성을 살펴 보는 것을 목표로 했다.

주요 결과

15,678 명의 참가자 (현재 검색에서 2020 년 8 월까지)를 포함하는 32 개의 무작위 대조 시험 (사람들이 둘 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 배치되는 임상 연구)을 포함했다. 모든 연구는 항응고제를 평가했으며 주로 국소 진행성 (치료 될 가능성이 없음) 또는 전이성 (암이 시작된 신체 부위에서 전이 된) 암 환자를 대상으로 수행되었다. 직접 경구 항응고제 (특정 응고 인자 (트롬빈 또는 활성화 인자 X)에 직접 결합하고 억제함으로써 작용하는 항응고제)는 혈전 발생을 줄이고 암 환자의 주요 출혈 위험을 증가시킬 수 있다. 저 분자량 헤파린 (천연 항응고제 항 트롬빈의 활성을 증가시키는 항응고제)은 증상이있는 혈전 감소와 관련이 있었지만 주요 출혈 위험을 증가시켰다. 혈액 관련 암 환자에서 다발성 골수종, 저 분자량 헤파린은 비타민 K 길항제 와파린과 비교할 때 증상이있는 혈전 수를 줄 였지만 아스피린과의 차이는 분명하지 않았다. 저 분자량 헤파린이나 와파린으로 인한 주요 출혈은 없었으며 아스피린으로 치료받은 참가자의 비율은 1 % 미만이었다. 한 연구에서는 비 분획 헤파린을 평가했으며 혈전이나 주요 출혈에 대해서는 보고하지 않았다. 위약과 비교 한 와파린 (치료 척)에 대한 데이터는 암 환자의 증상이있는 혈전 예방에 와파린 사용을 뒷받침하기에는 너무 제한적이었다. 어린이를 대상으로 한 한 연구에서는 항 트롬빈을 평가하지 않았는데, 이는 항 트롬빈이없는 경우와 비교할 때 어떤 유형의 혈전이나 주요 출혈에도 유의 한 영향을 미치지 않았다.

근거수준

포함 된 연구의 방법 론적 질은 낮음부터 높음까지 다양하여 향후 연구 결과, 특히 항응고제의 안전성과 관련하여 우리의 신뢰도를 바꿀 수 있었다. 결과의 신뢰도는 다양한 결과 및 비교에서 높음에서 매우 낮음까지 다양했다. 일부 결과에서 신뢰도가 감소한 주요 제한 요인은 부정확성과 비뚤림 위험이었다. 상대적으로 적은 수의 연구, 참가자 및 임상 사건으로 인해 항응고제와 관련된 출혈 위험에 대한보다 확실한 결론을 내릴 수 없었다. 어떤 연구에서도 간헐적 공압 압축 (혈액을 정맥을 통해 밀어내는 맥동 압력을 제공하기 위해 공기 펌프와 팽창 식 레깅스를 사용하는 기계 장치) 또는 눈금이 매겨진 탄성 스타킹 (다리 정맥의 혈류를 개선하고 혈액이 고이는 것을 방지하는 특수 양말)을 정맥 혈전 색전증 예방을 위한 테스트를 진행하지 않았다.

배경

정맥 혈전 색전증 (VTE)은 종종 암의 임상 과정을 복잡하게 만든다. 화학 요법에 의해 위험이 더욱 증가하지만, 화학 요법으로 치료받은 암 환자에서 1 차 혈전 예방의 안전성과 효능 간의 균형은 확실하지 않다. 이것은 2012 년 2 월에 처음 게시 된 리뷰의 세 번째 업데이트이다.

목적

위약과 비교하여 항암 화학 요법을받는 외래 암 환자에서 VTE에 대한 1 차 혈전 예방의 효능과 안전성을 위약 또는 혈전 예방이없는 경우 또는 능동적 대조 중재와 비교하여 평가했다.

검색 전략

이 업데이트를 위해 Cochrane Vascular Information Specialist는 Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL 데이터베이스와 World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform 및 ClinicalTrials.gov 시험 등록을 2020 년 8 월 3 일까지 검색했다. 또한 확인 된 연구의 참조 목록을 검색하고 관련 참조를 위해 콘텐츠 전문가 및 임상 시험자에게 연락했다.

선정 기준

경구 또는 비경 구 항응고제 또는 기계적 개입을 혈전 예방 또는 위약이없는 것과 비교하거나 두 가지 다른 항응고제를 비교하는 무작위 대조 시험.

자료 수집 및 분석

비뚤림 위험, 참여자 특성, 개입 및 증상 VTE 및 주요 출혈을 포함한 결과에 대한 데이터를 각각 1 차 효과 및 안전성 결과로 추출했다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 적용했다.

주요 결과

이번 업데이트에 대해 6 개의 추가 무작위 대조 시험 (참가자 3,326 명)을 확인하여 포함 된 연구를 총 32 개 (참가자 15,678 명)로 가져 왔으며 모두 약리학적 중재를 평가하고 주로 국소 진행성 또는 전이성 암 환자를 대상으로 수행했다. 근거의 확실성은 다양한 결과와 비교에서 높음에서 매우 낮음까지 다양했다. 주요 제한 요인은 부정확성과 비뚤림의 위험이었다.

직접 경구 항응고제 (직접 인자 Xa 억제제 아 픽사 반 및 리바 록 사반)를 사용한 혈전 예방은 증상이있는 VTE 발생률을 감소시킬 수 있다 (위험 비율 (RR) 0.43, 95 % 신뢰 구간 (CI) 0.18 ~ 1.06, 3 건의 연구, 참가자 1526 명, 낮은 불확실성 근거 ); 위약에 비해 주요 출혈 위험을 증가시킬 수 있다 (RR 1.74, 95 % CI 0.82 ~ 3.68; 3 건의 연구, 1494 명의 참가자, 중간 정도의 확실성 근거).

혈전 예방이없는 것과 비교할 때 저 분자량 헤파린 (LMWH)은 증상 성 VTE의 발생률을 감소 시켰다 (RR 0.62, 95 % CI 0.46에서 0.83; 11 개의 연구, 3931 명의 참가자; 높은 확실성 근거); 그리고 아마도 주요 출혈 사건의 위험을 증가 시켰을 것이다 (RR 1.63, 95 % CI 1.12에서 2.35; 15 개 연구, 7282 명의 참가자; 중간 정도의 확실성 근거).

다발성 골수종 환자에서 LMWH는 비타민 K 길항제 와파린 (RR 0.33, 95 % CI 0.14 ~ 0.83, 1 건의 연구, 439 명의 참가자, 높은 확실성 근거)에 비해 증상이있는 VTE가 낮았으며, LMWH는 아마도 증상이있는 VTE가 아스피린 (RR 0.51, 95 % CI 0.22 ~ 1.17; 2 건의 연구, 781 명의 참가자; 중간 정도의 확실성 근거). LMWH 또는 와파린 치료를받은 다발성 골수종 환자 중 아스피린 치료를받은 참가자 중 1 % 미만에서 주요 출혈이 관찰되었다.

단 하나의 연구 만이 혈전 예방이없는 것에 대해 비 분획 헤파린을 평가했지만 VTE 또는 주요 출혈에 대해서는 보고하지 않았다.

위약 또는 혈전 예방이없는 경우와 비교했을 때 와파린은 증상 성 VTE (RR 0.15, 95 % CI 0.02 ~ 1.20, 1 건의 연구, 311 명의 참가자, 낮은 확실성 근거)를 중요하게 감소시킬 수 있으며 주요 출혈을 크게 증가시킬 수 있다 (RR 3.82, 95 % CI 0.97 ~ 15.04, 연구 4 건, 참가자 994 명, 낮은 불확실성 근거).

한 연구에서는 어린이의 안티 트롬빈과 안티 트롬빈을 평가하지 않았다. 이 연구는 증상이있는 VTE를보고하지 않았지만 VTE (증상 및 부수적 VTE)를 보고했다. 모든 VTE 및 주요 출혈에 대한 항 트롬빈의 효과는 불확실했다 (모든 VTE : RR 0.84, 95 % CI 0.41 ~ 1.73; 주요 출혈 : RR 0.78, 95 % CI 0.03 ~ 18.57; 1 건의 연구, 85 명의 참가자; 매우 낮은 불확실성 근거).

연구진 결론

외래 암 환자에서 직접 인자 Xa 억제제를 사용한 1 차 혈전 예방은 증상이있는 VTE (낮은 확실성 근거)의 발생률을 감소시킬 수 있으며 위약과 비교할 때 주요 출혈 위험 (중등도 확실성 근거)을 증가시킬 수 있다. LMWH는 증상이있는 VTE (고 확실성 근거)의 발생률을 감소 시키지만, 위약 또는 혈전 예방이없는 경우와 비교할 때 주요 출혈 (중등도 확실성 근거)의 위험을 증가시킨다. 직접 인자 Xa 억제제 및 LMWH 이외의 항응고제와 함께 혈전 예방의 사용에 대한 근거는 제한적이었다. 특정 유형의 화학 요법 제 및 위장 암 또는 비뇨 생식기 암과 같은 암 유형에서 1 차 예방의 효능과 안전성을 평가하기위한 더 많은 연구가 필요하다.

역주

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

Citation
Rutjes AWS, Porreca E, Candeloro M, Valeriani E, Di Nisio M. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD008500. DOI: 10.1002/14651858.CD008500.pub5.