수술 후 질병 (구토)을 예방하는 데 가장 효과적인 약은 무엇입니까?

수술 후 사람들이 아픈 이유는 무엇입니까?

아프거나 (메스꺼움) 아프거나 (구토)는 일반적인 마취의 원치 않는 일반적인 효과입니다.이 약은 사람들이 의식을 잃고 반응하지 않게하여 수술 중에 움직이거나 통증을 느끼지 않게한다.

일부 사람들은 최대 하루 동안 계속해서 아플 수 있지만, 느끼거나 아플 때를 포함하여 전신 마취의 대부분의 원치 않는 영향은 즉시 발생하고 몇 시간 후에 중단된다. 사람들이 계속해서 기분이 나거나 아플 경우, 예상보다 오래 병원에 입원해야 할 수 있으며 다른 원치 않는 영향이나 합병증을 경험할 수 있다.

오피오이드 진통제를 복용하는 사람, 멀미를 앓은 사람, 이전 수술 후 아픈 사람처럼 여성은 수술 후 아플 가능성이 더 높다.

사람들의 병을 예방하는 약

구토 방지제라고하는 약은 사람들이 느끼거나 아프지 않도록 예방하기 위해 투여된다. 이 약들은 마취 전이나 마취 중에 투여 될 수 있다.

구토 약은 작용 방식에 따라 6 가지 주요 클래스로 분류된다. 다른 클래스의 약을 결합하면 때때로 더 잘 작동된다.

이 문헌고찰을 수행 한 이유

우리는 수술 후 사람들이 병에 걸리지 않도록 예방하고 원치 않는 영향을 최소화하는 데 가장 효과적인 약을 찾고 싶었다. 구토 방지제의 원치 않는 효과로는 두통, 변비, 떨림, 졸음, 불규칙한 심장 박동 및 상처 감염과 같은 운동 장애가 있다.

우리가 한 일

우리는 전신 마취가있는 성인의 구토 약 사용을 조사한 연구를 검색하여 나중에 사람들이 아프지 않도록 했다.

우리는 사람들이받은 치료법이 무작위로 결정된 무작위 대조 연구를 찾았다. 이러한 유형의 연구는 일반적으로 치료 효과에 대한 가장 신뢰할 수있는 증거를 제공한다.

검색 날짜

2017 년 11 월까지 발표 된 증거를 포함했습니다. 2020 년 4 월에 우리는 아직 분석에 포함되지 않은 39 개의 연구를 발견했다.

연구 결과

우리는 전신 마취 전이나 마취 중에 구토 약을 투여받은 97,516 명을 대상으로 585 건의 연구를 발견했다. 연구에 포함 된 사람들은 83 %가 여성이고 88 %가 오피오이드 진통제를 복용하고 있었기 때문에 마취 후 아플 가능성이 더 높았다. 대부분의 연구는 아시아, 유럽 또는 북미에서 수행되었다.

이 연구는 수술 후 처음 24 시간 동안 얼마나 많은 사람들이 병에 걸 렸는지 또는 얼마나 많은 원치 않는 영향이보고되었는지 또는이 두 가지 결과를 측정했다. 대부분의 연구는 의약품 (단독 또는 병용)과 가짜 (위약) 치료를 비교했다.

우리는 네트워크 메타 분석이라는 수학적 방법을 사용하여 모든 구토 약을 서로 비교했다.

주요 결과는 무엇이며 이러한 결과는 얼마나 신뢰할 수 있습니까?

위약 치료와 비교했을 때 28 가지 단일 의약품 중 10 가지와 36 가지 조합의 의약품 중 29 가지가 수술 후 첫 24 시간 동안 질병을 예방했다 (282 건의 연구). 구토 약의 조합은 일반적으로 단독으로 투여하는 것보다 더 효과적이었다. 그러나 aprepitant, casopitant 및 fosaprepitant는 대부분의 구토 제 조합처럼 단독으로 잘 작동했다. 모든 약의 순위에서 가장 잘 작동하는 단일 약은 포사 프레피 탄트 였고 그 다음이 카소 피탄 트, 아 프레피 탄트, 라 모세 트론, 그 라니 세트 론, 덱사메타손, 트로피 스 트론, 온단세트론, 돌라 세트 론 및 드로 페리 돌이었다.

우리는 aprepitant, ramosetron, granisetron, dexamethasone 및 ondansetron이 사람들의 병을 예방한다고 확신한다. 우리는 fosaprepitant와 droperidol이 얼마나 잘 작동하는지에 대해 어느 정도 확신하지만,이 발견은 추가 증거가 사용 가능할 때 바뀔 수 있다. 우리는 casopitant, tropisetron 및 dolasetron이 얼마나 잘 작동하는지 불확실하다.

모든 연구가 생명을 위협하는 심각하고 원치 않는 효과를 보는 것은 아니다. 구토 약을 복용 할 때 이러한 효과 중 얼마나 많은 것이 보고되었는지, 그리고 생명을 위협하는 심각한 원치 않는 효과가 유사한 비율로 발생하는지 또는 위약과 비교하여 감소하는지 확실하지 않다 (28 건의 연구).

질병 예방에 대한 가장 신뢰할 수있는 근거를 가진 최고의 의약품 중 granisetron과 ondansetron은 위약에 비해 원치 않는 효과 발생에 거의 또는 전혀 차이가없는 반면 dexamethasone과 droperidol은 위약보다 원치 않는 효과를 덜 유발할 수 있다. aprepitant와 ramosetron의 원치 않는 효과에 대해 불확실하다 (61 개의 연구). fosaprepitant에 대한 원치 않는 효과를 조사한 연구를 발견하지 못했다.

이에 대한 신뢰할만한 근거를 거의 발견하지 못했기 때문에 다른 구토 약의 원치 않는 효과에 대해 확신이 없다. 원치 않는 효과에 대한 우리의 결과는 추가 근거가있을 때 변경 될 수 있다.

결론

고위험군의 경우 일부 구토 약이 전신 마취 후 병에 걸리지 않도록하는 데 효과적이라는 사실을 발견했다. 신뢰할 수있는 근거를 가진 최고의 구토 약은 aprepitant, ramosetron, granisetron, dexamethasone, ondansetron이었고, 그다음으로 fosaprepitant와 droperidol이 그 뒤를이었다.

그러나 이러한 약물의 내약성 정도에 따라 신뢰할 수있는 순위를 매길 수있는 잠재적 인 원치 않는 영향에 대한 신뢰할 수있는 근거를 충분히 찾지 못했다.

연구진 결론: 

우리는 5 가지 단일 약물 (aprepitant, ramosetron, granisetron, dexamethasone, ondansetron)이 구토를 감소 시킨다는 높은 확실한 증거를 발견했으며, 다른 두 가지 단일 약물 (fosaprepitant 및 droperidol)이 아마도 위약에 비해 구토를 줄일 수 있다는 중간 정도의 확실한 증거를 발견했다. 따라서 6 가지 물질 부류 (5-HT₃ 수용체 길항제, D₂ 수용체 길항제, NK₁ 수용체 길항제 및 코르티코 스테로이드) 중 4 개는 구토 예방에 중요한 이점이있는 적어도 하나의 약물로 대표되었다. 약물의 조합은 일반적으로 구토 예방에 해당하는 단일 약물보다 더 효과적이었다. NK₁ 수용체 길항제는 가장 효과적인 약물 부류였으며 대부분의 약물 조합과 비슷한 효능을 가졌다. 5-HT₃ 수용체 길항제는 가장 많이 연구 된 물질 등급이었다. 직접적인 관심이있는 대부분의 단일 약물에 대해 SAE, 모든 AE 및 물질 등급별 부작용과 같은 안전성 결과에 대한 확실성이 매우 낮거나 낮은 증거만을 발견했다.

구토 예방을 위해 그 라니 세트 론, 덱사메타손, 온단세트론 및 드로 페리 돌의 권장 및 고용량이 저용량보다 효과적이었다. 부작용의 용량 의존성은 권장되는 고용량의 온단세트론의 덜 진정 효과를 제외하고는 제한된 수의 연구로 인해 거의 발견되지 않았다.

검토 결과는 주로 메스꺼움과 구토 위험이 높은 환자 (즉, 흡입 마취를 받고 수술 전 아편 유사 제를 투여받는 건강한 여성)에게 이전 할 수 있다. 전체 연구의 질은 제한적 이었으나 효과 추정의 확실성 평가는 이러한 제한을 고려한다. 구토 예방에 관련된 이점이있는 7 가지 단일 약물에 대해 중간에서 높은 확실성의 증거가 있기 때문에 추가 효능 연구가 필요하지 않다. 그러나 이러한 약물의 잠재적 인 부작용을 조사하고 고위험 환자 집단 (예 : 당뇨병 및 심장병 환자)을 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

수술 후 메스꺼움 및 구토 (PONV)는 마취 및 수술의 일반적인 부작용이다. 환자의 최대 80 %가 영향을받을 수 있다. 이러한 결과는 환자 불만족의 주요 원인이며 더 심각한 합병증과 함께 장기 입원 및 치료 비용 증가로 이어질 수 있다. 예방을 위해 많은 구토 제를 사용할 수 있다. 그들은 다양한 작용 메커니즘과 부작용을 가지고 있지만 부작용이 가장 적고 어떤 약물이 가장 효과적인 지에 대해서는 여전히 불확실하다.

목적: 

• 일반적으로 모든 유형의 수술을받는 성인의 수술 후 메스꺼움 및 구토 예방을 위해 치료 없음, 위약 또는 서로에 대한 (단일 요법 또는 조합 예방)에 대한 다양한 예방 약물 중재 (항구 토제)의 효능 및 안전성 비교 마취

• 효능 및 안전성을 기반으로 임상 적으로 유용한 구토 제 (단일 요법 및 병용 예방) 순위를 생성한다.

• 효능 및 안전성 측면에서 구토 제의 최적 용량 또는 용량 범위 확인

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), WHO ICTRP (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform), ClinicalTrials.gov 및 참고 자료를 검색했습니다. 관련 체계적인 검토 목록. 첫 번째 검색은 2017 년 11 월에 수행되었으며 2020 년 4 월에 업데이트되었다. 검색 업데이트에서 분석에 포함되지 않은 39 개의 적격 연구가 발견되었다 (대기 분류로 나열 됨).

선정 기준: 

무작위 대조 시험 (RCT)은 단일 항구 토제 약물의 효과 또는 부작용을 서로에 대해 또는 전신 마취하에 모든 유형의 수술을받는 성인의 비활성 대조와 비교한다. 모든 구토 약은 다음 물질 등급 중 하나에 속한다. 5-HT₃ 수용체 길항제, D₂ 수용체 길항제, NK₁ 수용체 길항제, 코르티코 스테로이드, 항히스타민 제 및 항콜린 제. 언어 제한은 적용되지 않았다. 초록 출판물은 제외되었다.

자료 수집 및 분석: 

11 명의 저자로 구성된 검토 팀이 독립적으로 시험의 포함 및 비뚤림 위험을 평가 한 후 데이터를 추출했다. 직접 관심있는 약물 (amisulpride, aprepitant, casopitant, dexamethasone, dimenhydrinate, dolasetron, droperidol, fosaprepitant, granisetron, haloperidol, meclizine, methylprednisolone, metoclopramide, ramosetron, perphenazine, palonosetron, perphenazine)에 대한 쌍별 메타 분석을 수행했다. rolapitant, scopolamine 및 tropisetron)을 위약 (비활성 대조군)과 비교했다. 사용 가능한 모든 단일 약물 및 조합의 상대적 효과와 순위 (위약을 참조로 사용)를 추정하기 위해 네트워크 메타 분석 (NMA)을 수행했다. 일차 결과는 수술 후 24 시간 이내에 구토, 심각한 이상 반응 (SAE) 및 모든 이상 반응 (AE)이었다. 2 차 결과는 약물 등급별 부작용 (예 : 두통), 사망률, 조기 및 후기 구토, 메스꺼움 및 완전한 반응이었다. 이전 합의 권고에 기반한 용량 범위를 사용하여 중재 변수로 약물 용량을 사용하여 하위 그룹 네트워크 메타 분석을 수행했다. GRADE (CINeMA, Confidence in Network Meta-Analysis)에 따라 모든 1 차 결과 및 약물 클래스 별 부작용에 대한 NMA 치료 효과의 근거에 대한 확실성을 평가했다. GRADE 평가는 위약과 비교하여 직접적인 관심이있는 단일 약물로 제한했다.

주요 결과: 

585 건의 연구 (무작위 참가자 97,516 건)를 포함했다. 이 연구의 대부분은 소규모였습니다 (평균 표본 크기 100). 1965 년에서 2017 년 사이에 출판되었으며 주로 아시아 (51 %), 유럽 (25 %) 및 북미 (16 %)에서 수행되었다. 전체 인구의 평균 연령은 42 세였다. 대부분의 참가자는 여성 (83 %), 미국 마취과 학회 (ASA) 신체 상태 I 및 II (70 %), 수술 전 오피오이드 투여 (88 %), 부인과 (32 %) 또는 위장 수술 (19 %)을 받았다. 휘발성 마취제를 사용한 전신 마취 (88 %).

이 리뷰에서는 44 개의 단일 약물과 51 개의 약물 조합이 비교되었다. 대부분의 연구는 단일 약물 (72 %) 만 조사했으며 비활성 대조군 (66 %)을 포함했다. 이 리뷰에서 가장 많이 조사 된 세 가지 단일 약물은 ondansetron (246 개 연구), dexamethasone (120 개 연구) 및 droperidol (97 개 연구)이었다.

거의 모든 연구 (89 %)가이 검토와 관련된 적어도 하나의 효능 결과를 보고했다. 그러나 56 %만이 적어도 하나의 관련 안전 결과를보고했다.

전체적으로 157 개의 연구 (27 %)가 전체적으로 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었고 101 개의 연구 (17 %)가 전체적으로 비뚤림 위험이 높으며 327 개의 연구 (56 %)가 전체적으로 비뚤림 위험이 명확하지 않은 것으로 평가되었다.

수술 후 24 시간 이내에 구토

24 시간 이내에 구토에 대한 NMA의 상대적 효과 (RCT 282 명, 참가자 50,812 명, 단일 약물 28 개, 약물 조합 36 개)는 36 개 약물 조합 중 29 개, 단일 약물 28 개 중 10 개가 임상 적으로 중요한 이점을 나타냈다 (상한값으로 정의 됨). 위약과 비교하여 위험 비 (RR) 0.8) 아래 95 % 신뢰 구간 (CI)의 끝. 약물의 조합은 일반적으로 구토 예방에 단일 약물보다 더 효과적이었다. 그러나 단일 NK₁ 수용체 길항제는 대부분의 약물 조합과 유사한 치료 효과를 나타냈다. 높은 확실성 근거는 다음 단일 약물이 구토를 감소 시킨다는 것을 시사한다(효능 감소 순서) : aprepitant (RR 0.26, 95 % CI 0.18 ~ 0.38, 높은 확실성, 단일 약물의 3/28 등급); 라 모세 트론 (RR 0.44, 95 % CI 0.32 ~ 0.59, 높은 확실성, 5/28 등급); 그 라니 세트 론 (RR 0.45, 95 % CI 0.38 ~ 0.54, 높은 확실성, 순위 6/28); 덱사메타손 (RR 0.51, 95 % CI 0.44 ~ 0.57, 높은 확실성, 8/28 등급); 및 온단세트론 (RR 0.55, 95 % CI 0.51 ~ 0.60, 높은 확실성, 13/28 등급). 중간 확실성 근거는 다음 단일 약물이 아마도 구토를 감소 시킨다는 것을 시사한다.순위 20/28).

그 라니 세트 론, 덱사메타손, 온단세트론 및 드로 페리 돌의 권장 및 고용량은 임상 적으로 중요한 이점을 보였지만 저용량은 임상 적으로 중요한 이점을 보이지 않았다. Aprepitant는 주로 고용량으로, ramosetron은 권장 용량으로, fosaprepitant는 150mg 용량으로 사용했다 (권장 용량 없음).

SAE의 빈도

SAE에 대한 NMA에는 28 개의 RCT가 포함되었다 (참가자 10,766 명, 단일 약물 13 개, 약물 조합 8 개). 가장 좋고 가장 신뢰할 수있는 구토 방지 약물 (위약에 비해 aprepitant, ramosetron, granisetron, dexamethasone, ondansetron 및 droperidol)을 사용할 때 SAE에 대한 근거의 확실성은 매우 낮음에서 낮음까지 다양했다. Droperidol (RR 0.88, 95 % CI 0.08 ~ 9.71, 낮은 확실성, 순위 6/13)은 SAE를 줄일 수 있다. aprepitant (RR 1.39, 95 % CI 0.26 ~ 7.36, 매우 낮은 확실성, 11/13 등급), ramosetron (RR 0.89, 95 % CI 0.05 ~ 15.74, 매우 낮은 확실성, 7/13 등급)의 효과에 대해 불확실 하다. , 그래 니 세트 론 (RR 1.21, 95 % CI 0.11 ~ 13.15, 매우 낮은 확실성, 10/13 등급), 덱사메타손 (RR 1.16, 95 % CI 0.28 ~ 4.85, 매우 낮은 확실성, 9/13 등급) 및 온단세트론 (RR 1.62) , 95 % CI 0.32 ~ 8.10, 매우 낮은 확실성, 순위 12/13). Fosaprepitant에 대해 SAE를보고하는 연구는 없었다.

모든 AE의 빈도

모든 AE에 대한 NMA에는 61 개의 RCT가 포함되었다 (참가자 19,423 명, 단일 약물 15 개, 약물 조합 11 개). 가장 신뢰할 수있는 최고의 구토 방지 약물 (위약에 비해 aprepitant, ramosetron, granisetron, dexamethasone, ondansetron 및 droperidol)을 사용할 때 AE에 대한 증거의 확실성은 매우 낮거나 중간 정도였다. Granisetron (RR 0.92, 95 % CI 0.80 ~ 1.05, 중간 확실성, 7/15 등급)은 AE에 거의 영향을 미치지 않거나 거의 영향을 미치지 않았다. Dexamethasone (RR 0.77, 95 % CI 0.55 ~ 1.08, 낮은 확실성, 2/15 등급) 및 droperidol (RR 0.89, 95 % CI 0.81 ~ 0.98, 낮은 확실성, 6/15 등급)은 AE를 감소시킬 수 있다. 온단세트론 (RR 0.95, 95 % CI 0.88 ~ 1.01, 낮은 확실성, 랭크 9/15)은 AE에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. aprepitant (RR 0.87, 95 % CI 0.78 ~ 0.97, 매우 낮은 확실성, 3/15 등급) 및 ramosetron (RR 1.00, 95 % CI 0.65 ~ 1.54, 매우 낮은 확실성, 11/15 등급)의 효과에 대해 불확실하다.모든 AE에서. fosaprepitant에 대해 AE를보고 한 연구는 없다.

클래스 별 부작용

관련 물질의 등급별 부작용 (두통, 변비, 상처 감염, 추 체외 증상, 진정, 부정맥 및 QT 연장)의 경우, 가장 신뢰할 수있는 구토 방지 약물에 대한 증거의 확실성은 대부분 매우 낮음에서 낮음까지 다양했다. 예외는 온단세트론이 아마도 두통을 증가시키고 (RR 1.16, 95 % CI 1.06에서 1.28, 중간 확실성, 18/23 등급) 진정을 감소시킬 수 있다는 것이다(RR 0.87, 95 % CI 0.79에서 0.96, 중간 확실성, 5/24 등급). 위약에. 후자의 효과는 권장 및 고용량의 온단세트론으로 제한된다. Droperidol은 아마도 위약에 비해 두통을 감소시킬 것이다(RR 0.76, 95 % CI 0.67 ~ 0.86, 중간 확실성, 5/23 등급). 우리는 덱사메타손 (RR 1.00, 95 % CI 0.91 ~ 1.09, 높은 확실성, 순위 16/24)이 위약에 비해 진정에 영향을 미치지 않는다는 확실한 증거를 가지고 있다. fosaprepitant에 대한 물질 등급별 부작용을 평가 한 연구는 없다.

http://doi.org/10.5281/zenodo.4066353 에서 위약과 비교 한 모든 사전 정의 된 GRADE 관련 결과 및 직접 관심있는 모든 약물에 대해 증거 확실성의 수준과 함께 네트워크 효과 추정의 방향 및 규모가 그래픽으로 요약된다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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