21-수산화효소 결핍 선천성부신과형성 치료를 위한 글루코코르티코이드 대체 요법 치료

문헌고찰의 질문

스테로이드 대치법은 아동과 성인의 21-수산화효소 결핍으로 인한 선천성부신과형성 (CAH)치료에 사용된다; 다양한 요법이 얼마나 잘 작용하고 안전한지에 대한 근거를 살펴보았다.

배경

선천성부신과형성은 신체의 전반적인 건강, 성장 및 발달에 지장을 주는 부신의 유전적 장애이다. 부신은 신장 위에 있으며 호르몬을 코티솔과 알도스테론으로 만드는 역할을 한다. 코티솔은 혈당과 혈압을 조절하는 데 도움이 된다; 혈액 내 염분 농도를 조절하기 위해서는 알도스테론이 필요하다. 선천성부신과형성의 가장 일반적인 형태는 21-수산화효소 결핍이다 (90% 이상의 경우). 이 유형의 선천성부신과형성을 가진 어린이의 경우 부신은 코티솔과 알도스테론을 충분히 만들 수 없다. 부신은 이 호르몬을 만들기 위해 노력하고 결과적으로 과도하게 많은 안드로겐 (사람의 남성 특성의 발달과 유지를 조절하는 스테로이드 호르몬)을 만든다. 코티솔과 유사한 스테로이드 제를 사용하여 코티솔을 대체하며 플루드로 콜티손 (알도스테론과 유사한 호르몬)은 21-수산화효소 결핍으로 인한 선천성부신과형성의 일반적인 치료법이다.

스테로이드 대체 요법의 일일 일정 및 제제는 매우 다양하다. 예를 들어, 매일, 매일 2회, 매일 3회, 또는 매일 3회 이상의 약물복용, 히드로 코르티손의 변형된 방출 제형 또는 피부 내 히드로 코르티손 24시간 연속 주입이 있다. 어린이와 성인의 21-수산화효소 결핍 선천성부신과형성을 치료하는데 더 효과적인 방법을 알아보려 하였다.

검색 날짜

이 근거는 현재: 2019년 6월 24일로 최신이다.

연구 특징

이 검토는 21-수산화효소 결핍 선천성부신과형성을 가진 101명의 사람들이 참여한 다양한 스테로이드 대체요법을 비교하는 5개의 시험 (6개의 참고문헌)을 포함했다. 각 시험에 참여한 사람의 수는 6명에서 44명으로 다양했으며 3.6개월부터 21세까지 다양했다. 또한, 현재 진행중인 6가지 연구를 발견했다.

주요 결과

모든 시험은 경구 요법을 사용했지만 일일 투여일정 및 스테로이드의 용량 수준은 상이했다. 3번의 시험은 히드로 코르티손의 다른 투여일정을 비교했다. 1번의 시험은 히드로 코르티손을 프레드니솔론 및 덱사메타손과 비교한 것이고, 한 번의 시험은 히드로 코르티손을 플루드로 콜티손과, 프레드니솔론을 플루드로 코티손과 비교한 것이다. 히드로 코르티손의 변형된 방출 제형 또는 피부 내 하이드로 코티손 24시간 연속 주입을 사용한 시험은 발견되지 않았다.

5개의 시험에서 안드로겐 정상화가 보고 되었지만 모두 다른 측정법을 사용했다; 어느 결과도 치료법 간에 일관되고 실제적인 차이를 보여주지 않았다. 한 시험에서 (26명의 참가자) 더 높은 용량의 히드로 코르티손을 복용한 참가자는 더 높은 성장 속도를 보고했지만 이것이 직접적으로 치료 때문인지는 확실하지 않다. 히드로 코르티손을 프레드니솔론에 비교하는 두번째 시험에서는 (44명의 참가자) 치료법이 성장률에 영향을 미치는지 확신 할 수 없다 (근거의 질이 매우 낮기 때문에).

삶의 질, 부신위기, 뼈 취약성의 존재, 고환 또는 난소 종양의 존재, 임신의 어려움 및 성인 키 성장에 대한 장기적인 결과를 포함한 시험은 없었다.

근거의 질

많은 시험에서 비뚤림 위험성이 높거나 불명확 했다. 근거의 질에 문제가 있었으며, 모든 시험에서 고려한 결과는 매우 낮게 평가 되었다. 이것은 시험이 작은 규모였기 때문이며 첫번째 치료 후 두번째 치료를 비교한 경우 첫 시험의 효과가 완전히 나타나기 까지 충분한 시간을 두지 않았기 때문이다. 또한, 시험에 참여한 사람들은 이전에 다른 글루코 코르티코이드로 치료를 받았기 때문이다.

결론

어떤 스테로이드 대체 치료일정이 더 나은 결과를 초래하는지 및 어떤 형태의 스테로이드 대체 요법이 성인과 어린이를 위한 선천성부신과형성에서 가장 효과적인지를 보여주는 충분한 근거가 없다. 어린이와 성인의 21-수산화효소 결핍 선천성부신과형성을 치료하기 위한 다양한 스테로이드 대체 요법의 효과와 안정성을 평가하기 위해서는 크고 잘 설계된 시험이 필요하다. 생화학적 및 임상적 결과를 주시하기 위해서는 더 오랜 추적기간이 필요하다.

연구진 결론: 

현재 어린이와 성인에서 21-수산화 효소 결핍 선천성부신과형성을 치료하기 위한 다른 글루코 코르티코이드 대체 요법의 효능과 안정성을 비교하는 시험이 제한되어 있으며, 제시된 근거로 확실한 결론을 도출 할 수 없었다.

삶의 질, 부신 질병의 예방, 뼈감소증의 존재, 고환 또는 난소 종양의 존재, 생식능력 저하 및 성인 최종 키 성장에 대한 장기적인 결과를 포함하지 않았다. 히드로 코르티손의 변형된 방출 제형 또는 히드로 코르티손의 24시간 연속 피하 주입의 사용을 조사한 시험은 없었다. 결과적으로, 어린이와 성인 선천성부신과형성에서 가장 효과적인 형태의 글루코 코르티코이드 대체 요법에 대한 불확실성이 남아 있다.

향후 시험에는 선천성부신과형성을 가진 어린이와 성인 모두가 포함되어야 한다. 생화학 적 및 임상 적 결과를 모니터링하기 위해서는 더 긴 추적조사 기간이 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

선천성부신과형성 (CAH)은 그루코 코르티코이드 결핍으로 이어지는 상 염색체 열성 조건이며 어린이 부신기능 저하의 주된 원인이다. 90%가 넘는 경우 21-수산화효소 결핍은 21-수산화효소 유전자 변형에 의해 나타난다. 21-수산화효소 결핍으로 인해 선천성부신과형성을 가진 개인을 관리하는 것은 글루코 코르티코이드를 경구 글루코 코르티코이드 (프레드니슬론 및 히드로 코르티손 포함)로 대체하고 부 신피질 호르몬을 억제하고 염분소모를 방지하기 위해 미네랄 코르티코이드를 대체하는 것이다. 유년기 동안 치료의 주된 목적은 부신위기를 예방하고 정상적인 신장, 최적의 성인 키에 도달하고 정상적인 사춘기를 겪게 하는 것이다. 성인의 경우, 치료는 부신위기를 예방하고 정상적인 출산을 보장하며 글루코 코르티코이드 사용의 장기적인 결과를 피하는 것을 목표로 한다. 현재 글루코 코르티코이드 치료 요법은 정상적인 생리적 코티솔을 최적의 수준으로 복제 할 수 없으며 과잉치료 또는 치료미달이 종종 보고된다.

목적: 

21-수산화효소 결핍으로 인한 어린이와 성인의 선천성부신과형성 치료에서 다양한 글루코 코르티코이드 대체 요법의 효능과 안전성을 비교하고 알아낸다.

검색 전략: 

Cochrane Inborn Errors of Metabolism Trials Register을 검색하며, 전자 데이터베이스 검색에서 수집하고 연구들을 수기검색 하였다. 또한 참고문헌목록 및 시험 등록 기관 (ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP)을 검색했다.

시행 레지스터의 마지막 검색일: 2019년 6월 24일.

선정 기준: 

어린이와 성인의 21-수산화효소 결핍으로 인한 선천성부신과형성 치료를 위한 다양한 글루코 코르티코이드 대체요법을 비교하는 무작위 대조 시험 (RCTs) 또는 준-RCTs.

자료 수집 및 분석: 

검토저자는 여러 해결책들로부터 데이터를 독립적으로 추출하고 분석했다. 별도로 비교를 수행하고 근거의 질을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.

주요 결과: 

추가 조사 대상인 43개의 전문이 있는 1729개의 전문이 검색되었다. 선별 후, 총 101 명의 참가자와 함께 5개의 RCTs(6 개의 참고 문헌)를 포함 시켰으며 6개의 진행중인 RCT를 확인했다. 각 시험의 참가자 수는 6-44세이며 참가자의 연령은 3.6개월-21세로 이루어졌다. 4개의 시험은 교차 설계와 1개의 시험은 병렬 설계였다. 치료 기간은 치료군당 2주 내지 6개월 범위였으며, 모든 시험에 대해 6개월 내지 12개월의 전체 추적 기간이 있었다. 전반적으로, 시험의 질이 중간에서 높은 비뚤림 위험성이 있다고 판단했다; 방법론적 세부 사항이 부족하여 여러 영역에 걸쳐 불확실성 또는 비뚤림의 위험이 높았다.

모든 시험은 경구 글루코 코르티코이드 대체 요법을 사용하지만, 일일 투여일정 및 용량 수준은 상이했다. 3번의 시험은 히드로 코르티손 (HC)의 다른 투여일정을 비교했다. 한 시험은 히드로 코르티손을 프레드니솔론 (PD) 및 덱사메타손 (DXA)과 비교 한 것이고, 한 시험은 플루드로 코티손을 사용한 히드로 코르티손을 플루드로 콜티손을 사용한 프레드니솔론에 비교 한 것이다. 시험의 이질성과 제한된 양의 근거로 인해 메타 분석을 수행 할 수 없었다.

삶의 질, 부신위기 예방, 뼈감소증의 존재, 고환 또는 난소 종양의 존재, 생식능력 저하 및 성인 최종 키 성장에 대한 시험은 보고되지 않았다.

다섯 번의 시험 (101명 참여)은 안드로겐 정상화를 고했지만 다른 측정법 사용했다 (모든 측정에 대해 매우 낮은 품질의 근거). 다섯 번의 시험에서 17개의 히드록시프로게스테론(17 OHP) 수준이 보고되었다. 네 번의 시험에서 안드로스텐디온, 세번의 시험에서 테스토스테론 그리고 하나의 시험에서 디히드로 에피안드로스테론(DHEAS)이 보고되었다. 4주 후, 한 시험 (15 명 참가자)의 결과는 높은 아침 복용량의 히드로 코르티손 또는 높은 저녁 복용량의 17 히드록시프로게스테론에서의 테스토스테론, 안드로스테네디온 및 디히드로 에피안드로스테론의 차이는 거의 또는 전혀 없는 것으로 나타났다. 한 시험 (27 명 참여)은 프레드니솔론 치료보다 히드로 코르티손과 디히드로 에피안드로스테론 치료가 17 히드록시프로게스테론과 안드로스테네디온을 억제한다는 것을 발견했고 6주 후 추가시험 (8명 참여)에서는 4에서 6주동안에 다섯가지의 다른 히드로 코르티손 투여일정에서의 17 히드록시프로게스테론 차이가 없다고 보고했다. 히드로 코르티손과 프레드니솔론을 비교한 한 시험 (44명의 참가자)은 1년에 17 히드록시프로게스테론, 안드로스테네디온 및 테스토스테론의 값에 차이가 없음을 발견했다. 히드로 코르티손과 히드로코르티손 및 플루드로 콜티손에 대한 한 비교시험 (26 명의 참가자)은 6개월에 히드로 코르티손 단독에서만 17 히드록시프로게스테론 및 안드로스테네디온 수준이 더 억제됨을 발견했지만, 테스토스테론 수준에는 차이가 없었다.

절대적인 최종 성인 키에 대한 시험은 보고되지 않았지만, 일부 대리 지표가 보고 되었다. 성장과 뼈의 발달에 관한 3건의 시험과 성장 속도에 관한 2건의 시험이 보고 되었다. 한 번의 실험에서 1일 1회 HC 15mg/ m²/일에 비해 1일 1회 HC 25mg/m²/일을 투여한 26명의 참가자에서 6개월의 성장속도가 감소한 것으로 나타 났지만 (두 그룹 모두 플루드로 콜티손 0.1 mg/일 투여), 근거의 질이 낮기 때문에 히드로 코르티손 투여량의 변화가 차이를 일으켰는지 확신 할 수 없다. 성장 호르몬 또는 IGF1 수준에는 차이가 없었다. 다른 시험 (44명의 참가자)의 결과는 1년에 히드로 코르티손과 플루드로 콜티손 사이에 성장 속도의 차이가 없음을 나타내지만 (매우 낮은 질의 근거), 이 시험은 매일 1회의 플루드로 콜티손 치료가 사춘기 전 아이들의 히드로 코르티손 치료와 비교해서 더 나은 뼈 발달로 이어지며 히드로 코르티손 치료를 통한 골 연령/실제 연령 비율의 절대적인 변화가 플루드로 콜티손 치료에 비해 높은 것을 나타낸다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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