Différents schémas de substitution par glucocorticoïdes dans le traitement de l'hyperplasie congénitale des surrénales due à une déficience en 21-hydroxylase

Problématique de la revue

La thérapie de substitution des stéroïdes est utilisée pour traiter l'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) due à une déficience en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes ; nous avons examiné les données afin de savoir dans quelle mesure les schémas sont efficaces et sans danger.

Contexte

L’HCS est une maladie génétique des glandes surrénales qui affecte la santé générale, la croissance et le développement de l'organisme. Les glandes surrénales sont situées au-dessus des reins et sont responsables de la fabrication des hormones que sont le cortisol et l’aldostérone. Le cortisol aide à la régulation de la glycémie et de la pression sanguine ; et l'aldostérone est nécessaire pour contrôler la concentration de sel dans le sang. La forme la plus courante d’HCS est le déficit en 21-hydroxylase (plus de 90% des cas). Chez un enfant atteint de ce type d'HCS, les glandes surrénales ne peuvent pas produire suffisamment de cortisol et d'aldostérone. Les glandes travaillent trop pour produire ces hormones et finissent par produire trop d'androgènes (hormones stéroïdes régulant le développement et le maintien des caractéristiques masculines chez une personne). Les médicaments stéroïdes similaires au cortisol sont utilisés pour remplacer le cortisol, et la fludrocortisone (hormone similaire à l'aldostérone) est le traitement habituel de l'HCS secondaire à une déficience en 21-hydroxylase.

Il existe de nombreux schémas et formulations différents de thérapies de substitution des stéroïdes, par exemple des médicaments à prendre quotidiennement, deux fois par jour, trois fois par jour, plus de trois fois par jour, une formulation à libération modifiée d'hydrocortisone ou une perfusion continue d'hydrocortisone sous-cutanée pendant 24 heures. Nous voulions savoir ce qui est le plus efficace pour traiter une HCS avec déficit en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes.

Date de la recherche

Les données probantes sont à jour au : 24 juin 2019.

Caractéristiques des essais

La revue comprenait cinq essais (six références) comparant différents schémas de substitution des stéroïdes chez 101 personnes souffrant d'une HCS avec déficit en 21-hydroxylase. Le nombre de personnes participant à chaque essai variait de six à 44 et leur âge de 3,6 mois à 21 ans. Nous avons également trouvé six études toujours en cours.

Principaux résultats

Tous les essais ont utilisé une thérapie orale, mais avec des horaires et des doses quotidiennes de stéroïdes différents. Trois essais ont comparé différents schémas posologiques d'hydrocortisone, un essai a comparé l'hydrocortisone à la prednisolone et à la dexaméthasone et un essai a comparé l'hydrocortisone et fludrocortisone à la prednisolone et fludrocortisone. Nous n'avons trouvé aucun essai utilisant une formulation à libération modifiée d'hydrocortisone ou une administration sous-cutanée continue de 24 heures d'hydrocortisone.

Cinq essais ont rapporté une normalisation des androgènes mais en utilisant des mesures différentes ; aucun de ces résultats n'a montré de différence réelle et consistante entre les thérapies. Dans un essai (26 participants), un taux de croissance plus élevé a été rapporté chez les participants prenant une dose plus élevée d'hydrocortisone, mais nous ne sommes pas sûrs que cela soit directement dû au traitement. Dans un deuxième essai (44 participants) comparant l'hydrocortisone à la prednisolone, nous ne sommes pas sûrs que les thérapies affectent le taux de croissance (en raison de la très faible qualité des données).

Aucun essai n'a porté sur des critères de jugement à long terme tels que la qualité de vie, la prévention d'une crise surrénale, la présence de fragilité osseuse, la présence de tumeurs testiculaires ou ovariennes au repos surrénal, la difficulté à concevoir et la taille finale à l'âge adulte.

Qualité des données

De nombreux essais présentaient un risque global de biais élevé ou peu clair. Il y avait des problèmes avec la qualité des données, qui a été jugée très faible pour tous les critères de jugement que nous avons examinés dans tous les essais. Cela s'explique par le fait que les essais n'étaient que de petite envergure et que s'ils comparaient un deuxième traitement après le premier, ils ne laissaient pas suffisamment de temps pour que les effets du premier traitement se dissipent. De plus, les participants avaient auparavant été traités par différents glucocorticoïdes.

Conclusions

Il n'y a pas suffisamment de données pour montrer quel schéma de traitement de substitution des stéroïdes donne de meilleurs résultats ou quelle est la forme de thérapie de substitution des stéroïdes la plus efficace dans l’hyperplasie congénitale des surrénales chez les adultes et les enfants. Des essais de grande envergure et bien conçus sont nécessaires pour évaluer l'innocuité et la sécurité des différentes thérapies de substitution des stéroïdes pour le traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales avec déficit en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes. Une durée de suivi plus longue est nécessaire pour surveiller les résultats biochimiques et cliniques.

Conclusions des auteurs: 

Il existe actuellement un nombre limité d'essais comparant l'efficacité et l’innocuité de différents schémas de substitution des glucocorticoïdes pour le traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales avec déficit en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes et nous n'avons pas pu tirer de conclusions définitives sur la base des données probantes présentées dans les essais inclus.

Aucun essai n'a porté sur des critères de jugement sur le long terme, tels que la qualité de vie, la prévention des crises surrénales, la présence d'ostéopénie, la présence de tumeurs testiculaires ou ovariennes par repos surrénal, la sous-fertilité et la taille finale à l'âge adulte. Il n'y a pas eu d'essais examinant une formulation à libération modifiée d’'hydrocortisone ou l'utilisation d'une perfusion sous-cutanée continue circadienne de 24 heures d'hydrocortisone. En conséquence, l'incertitude demeure quant à la forme la plus efficace de thérapie de remplacement des glucocorticoïdes pour l’hyperplasie congénitale des surrénales chez les enfants et les adultes.

Les futurs essais devraient inclure à la fois des enfants et des adultes atteints d’hyperplasie congénitale des surrénales. Une durée de suivi plus longue est nécessaire pour surveiller les résultats biochimiques et cliniques.

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Contexte: 

L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une affection autosomique récessive qui entraîne une carence en glucocorticoïdes et constitue la cause la plus fréquente d'insuffisance surrénale chez l'enfant. Dans plus de 90 % des cas, on constate une déficience de l'enzyme 21-hydroxylase qui est causée par des mutations sur le gène de la 21-hydroxylase. La prise en charge des personnes souffrant d'une HCS due à une déficience en 21-hydroxylase implique la substitution des glucocorticoïdes par des glucocorticoïdes oraux (dont la prednisolone et l'hydrocortisone), la suppression des hormones adrénocorticotropes et la substitution des minéralocorticoïdes pour éviter les pertes en sel. Pendant l'enfance, les principaux objectifs du traitement sont de prévenir les crises surrénales et d'atteindre une taille normale, une taille optimale à l'âge adulte et de connaître une puberté normale. Chez l'adulte, le traitement vise à prévenir les crises surrénales, à assurer une fertilité normale et à éviter les conséquences de l'utilisation de glucocorticoïdes sur le long terme. Les schémas actuels de traitement aux glucocorticoïdes ne peuvent pas reproduire de manière optimale le niveau physiologique normal de cortisol et on rapporte souvent un surtraitement ou un sous-traitement.

Objectifs: 

Comparer et déterminer l'efficacité et l’innocuité de différents schémas de substitution des glucocorticoïdes dans le traitement de l'HCS due à un déficit en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d’essais Cochrane sur les erreurs innées du métabolisme, compilé à partir de recherches dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans des revues et des livres de résumés de conférences. Nous avons également consulté les références bibliographiques des articles et des revues pertinents, ainsi que les registres d'essais (ClinicalTrials.gov et ICTRP de l'OMS).

Date de la dernière consultation du registre des essais : 24 juin 2019.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR comparant différents schémas de substitution des glucocorticoïdes pour le traitement de l'HCS due à un déficit en 21-hydroxylase chez les enfants et les adultes.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs ont indépendamment extrait et analysé les données de différentes interventions. Ils ont entrepris les comparaisons séparément et ont utilisé l’approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Les recherches ont permis d'identifier 1729 documents, dont 43 font l'objet d'un examen plus approfondi. Après le screening, nous avons inclus cinq ECR (six références) avec un total de 101 participants et avons identifié six autres ECR en cours. Le nombre de participants à chaque essai variait entre six et 44, l'âge des participants allant de 3,6 mois à 21 ans. Quatre essais étaient de type croisé et un en parallèle. La durée du traitement variait de deux semaines à six mois par groupe de traitement, avec un suivi global de six à douze mois pour tous les essais. Dans l'ensemble, nous avons jugé que la qualité des essais présentait un risque de biais modéré à élevé, le manque de détails méthodologiques conduisant à juger le risque de biais comme étant peu clair ou élevé dans de nombreux domaines.

Tous les essais ont utilisé une thérapie orale de substitution des glucocorticoïdes, mais avec des horaires et des doses quotidiennes différents. Trois essais ont comparé différents schémas posologiques d'hydrocortisone (HC), un essai à trois bras a comparé l'HC à la prednisolone (PD) et à la dexaméthasone (DXA) et un essai a comparé l'HC et fludrocortisone à la PD et fludrocortisone. En raison de l'hétérogénéité des essais et de la quantité limitée de données probantes, nous n'avons pas pu effectuer de méta-analyses.

Aucun essai n'a rapporté de données probantes sur la qualité de vie, la prévention des crises surrénales, la présence d'ostéopénie, la présence de tumeurs testiculaires ou ovariennes de repos surrénal, l’hypofertilité ou la taille finale à l'âge adulte.

Cinq essais (101 participants) ont fait état d'une normalisation des androgènes mais en utilisant des mesures différentes (données probantes de très faible qualité pour toutes les mesures). Cinq essais ont rapporté des taux d'hydroxyprogestérone (17 OHP), quatre essais ont rapporté l'androstènedione, trois essais ont rapporté la testostérone et un essai a rapporté le sulfate de déhydroépiandrostérone (en anglais : dehydroepiandrosterone sulphate, DHEAS). Après quatre semaines, les résultats d'un essai (15 participants) ont montré qu'une forte dose d’HC, matin ou soir, ne faisait que peu ou pas de différence concernant la 17 OHP, la testostérone, l'androstènedione et le DHEAS. Un essai (27 participants) a constaté que le traitement par HC et DXA supprimait plus la 17 OHP et l'androstènedione que le traitement par PD après six semaines et un autre essai (huit participants) n'a constaté aucune différence de 17 OHP entre les cinq différents schémas posologiques d’HC entre quatre et six semaines. Un essai (44 participants) comparant l’HC et la PD n'a pas trouvé de différences dans les valeurs de 17 OHP, d'androstènedione et de testostérone à un an. Un essai (26 participants) comparant l’HC seule à l’HC plus fludrocortisone a montré qu'à six mois, les taux de 17 OHP et d'androstènedione étaient davantage supprimés avec HC seule, mais aucune différence n'a été objectivée dans les niveaux de testostérone.

Bien qu'aucun essai n’a pas rapporté la taille finale absolue d'un adulte, nous avons rapporté quelques marqueurs de substitution. Trois essais ont rapporté des données sur la croissance et la maturation osseuse et deux essais sur la vitesse de croissance. Un essai a montré que la vitesse de croissance était réduite à six mois chez 26 participants ayant reçu une fois par jour 25 mg/m²/jour d'HC contre 15 mg/m²/jour d'HC (les deux groupes ont également reçu 0,1 mg/jour de fludrocortisone), mais la qualité des données probantes étant très faible, nous ne savons pas si la variation de la dose d'HC est à l'origine de la différence. Aucune différence n'a été constatée dans les taux d'hormone de croissance ou d'IGF1. Les résultats d'un autre essai (44 participants) n'indiquent aucune différence de vitesse de croissance entre l'HC et la PD à un an (données probantes de très faible qualité), mais cet essai a rapporté qu'un traitement par PD une fois par jour pourrait conduire à un meilleur contrôle de la maturation osseuse par rapport à l'HC chez les enfants prépubères et que le changement absolu du rapport âge osseux/âge chronologique était plus élevé dans le groupe HC que dans le groupe PD.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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