인플루엔자 치료를 위한 스테로이드

문헌고찰의 질문

인플루엔자 감염이 있는 개인의 스테로이드 추가 (‘보조’) 치료의 효과에 대한 근거를 검토하였다.

배경

인플루엔자 감염이 있는 대부분의 사람들은 발열, 두통, 기침 증세가 있으며 특별한 치료를 받지 않아도 증상이 개선된다. 그러나 소수의 환자들에서는 병원 중환자실의 입원을 필요로 하는 중증의 인플루엔자로 진행된다. 이 환자들은 치료의 일부로 종종 스테로이드를 처방받는데, 이러한 상황에서 스테로이드를 사용하는 것을 뒷받침할 근거는 논란의 여지가 있다.

연구의 특징

인플루엔자 환자들에서 스테로이드 추가 치료와 스테로이드 추가 치료가 없는 것을 비교하는 연구들을 검색했다. 근거는 2018년 10월 3일까지 업데이트 되었다. 총 99,224명의 대상자를 포함하는 30개의 연구를 검색하였고, 그 중 한 연구는 임상시험이었다. 대부분의 연구는 2009년과 2010년에 유행성 인플루엔자로 인해 병원에 입원한 성인들을 조사했다.

주요 결과

한 개의 유관한 임상시험을 발견했으나, 검사상에서 확인된 인플루엔자를 가진 매우 적은 수의 대상자 (n=24)를 대상으로 했다. 현존하는 관측 연구에서 사용 가능한 근거의 확실성은 매우 낮았다. 추가 스테로이드 치료를 받은 인플루엔자 환자들이 스테로이드 치료를 받지 않은 환자들보다 사망 위험이 더 높은 것을 발견했다. 포함된 연구에서 병원 내 감염이 보고된 주요 ‘부작용’이었으며, 대부분의 연구들은 스테로이드 치료군에서 더 높은 병원 내 감염 위험을 보고했다. 그러나 더 중증의 인플루엔자 환자들이 스테로이드 치료를 받게 선택된 것인지는 불명확했다. 그에 따라 인플루엔자 환자의 치료에서 추가 스테로이드 치료가 정말로 유해한지의 여부를 판단할 수 없었다. 그러므로 인플루엔자 환자의 치료에서 추가 스테로이드 치료에 대한 추가적인 임상시험이 필요하다. 한편, 인플루엔자 치료에서의 스테로이드 사용은 여전히 임상적 판단에 맡겨진 상태이다.

근거의 확실성

1개의 대조군 임상시험에서 인플루엔자 확진을 받은 대상자가 24명에 불과했으며, 중환자실에 입원한 가장 중증인 환자와 패혈증이 나타난 환자들이 과소 반영되었다.

나머지 근거는 관측 연구에서 나왔으며, 이 근거의 확실성을 매우 낮음으로 분류하였다. 근거의 주요 제한은 다수의 연구에서 코르티코스테로이드 요법의 지표가 완전히 명시되지 않았다는 것이었다. 코르티코스테로이드는 가장 중증인 환자들에서 마지막 시도로 사용되었을 수도 있으며, 반대로 천식 악화와 같이 인플루엔자와 동시에 나타난 더 가벼운 질환을 치료하기 위해 사용되었을 수 있다. 몇몇 연구에서 코르티코스테로이드의 사용과 질병 중증도와 기저질환과 같은 교란 변수사이에 높은 연관성이 있다는 것이 지적되었고, 이것은 효과 측정치를 판단할 때 코르티코스테로이드 지표가 조정되지 않을 경우 그것으로 인한 교란이 발생할 수 있다는 것을 의미한다. 연구들에서 입원까지의 시간, 항 바이러스 약물과 항생제 사용과 사용 시기, 그리고 코르티코스테로이드 요법의 종류, 투여량, 투여 시기, 투여 기간 등과 같이 인플루엔자와 연관된 사망과 관련되어 있을 수 있는 다른 중요한 변수들에 대해서 일관적이지 못한 보고가 있었다는 것을 발견했다. 또한, 이러한 정보가 보고된 연구들에서, 질병 중증도가 측정된 방법, 사망이 평가된 시점, 항 바이러스제 그리고/또는 항생제로 치료받은 사례군과 대조군의 비율, 코르티코스테로이드 요법의 종류, 투여량, 투여 시기, 투여 기간 등이 측정된 방법의 차이가 있었다.

연구진 결론: 

지역사회 인플루엔자 감염자를 치료하기 위한 코르티코스테로이드 보조 요법의 RCT를 한 개 검색했으나, 코르티코스테로이드의 효과에 대한 결론을 내리기에 치료군과 위약군에 포함된 임상 진단된 인플루엔자 환자 수가 너무 작았으며 관측 연구의 메타 분석에 이를 포함시키지 않았다. 관측 연구의 이용 가능한 근거의 확실성은 매우 낮았으며, 표기로 인한 교란이 주요 잠재적 문제점이었다. 코르티코스테로이드 보조 요법이 증가된 사망과 연관되어 있었으나 이 결과는 신중히 해석되어야 한다. 코르티코스테로이드 보조 요법의 패혈증과 폐렴에 대한 임상시험에서 보고된 향상된 감소한 사망을 포함하는 향상된 결과에 있어, 양질의 연구가 더 필요하다 (RCT와 표기로 인한 교란을 조정한 관측 연구). 현재 이용한 근거는 인플루엔자 환자에 있어 코르티코스테로이드의 효과를 판단하기에 불충분하다.

전체 초록 읽기
배경: 

인플루엔자에 대한 특정 치료는 뉴라미니다아제 억제제와 애더멘탄으로 한정되어 있다. 코르티코스테로이드는 패혈증 및 관련 증상에 효과가 있다는 근거가 있는데, 항 염증 및 면역 중재 작용으로 인한 것일 확률이 높다. 중증의 인플루엔자에 흔히 처방되지만 잠재적 편익과 폐해는 불확실하다. 이 문헌고찰은 2016년에 처음 출간된 문헌고찰의 업데이트이다.

목적: 

코르티코스테로이드의 투여 시기와 투여량의 차이을 고려하여 인플루엔자의 보조 치료로 코르티코스테로이드를 사용하는 것의 효과와 잠재적 부작용을 체계적으로 평가하는 것.

검색 전략: 

Cochrane Acute Respiratory Infections Group’s Specialized Register를 포함하는 CENTRAL (2018년, Issue 9), MEDLINE (1946년부터 2018년 10월 첫째주), Embase (1980년부터 2018년 10월 3일), CINAHL (1981년부터 2018년 10월 3일), LILACS (1982년부터 2018년 10월 3일), Web of Science (1985년부터 2018년 10월 3일), 최근 3년간의 주요 감염병과 미생물학 학회 초록, 그리고 포함된 문헌의 참고 문헌을 검색하였다. 또한 세계보건기구 (WHO) 국제 임상시험 등록 플랫폼, ClinicalTrials.gov, ISRCTN registry를 2018년 10월 3일에 검색하였다.

선정 기준: 

인플루엔자나 인플루엔자 유사 질환의 치료에서 코르티코스테로이드 치료를 비 코르티코스테로이드 치료와 비교하는 무작위 대조 임상시험 (RCT), 준 무작위 대조 임상시험, 관측 연구를 포함하였다. 출판 언어, 인플루엔자 아형, 임상 환경, 또는 대상자의 연령에 따라 연구 포함 제한을 두지 않았다. 연구 제목과 초록의 순차적 검토 후 전문 검토를 하여 두 단계에 걸쳐 포함 자격이 있는 연구를 선택했다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구자가 독립적으로 데이터를 추출하고 비뚤림 위험을 평가했다. 적절할 경우 랜덤 효과 모델을 사용하여 효과의 예측 수치를 통합하였다. 이질성을 I2 통계를 사용하여 평가하였으며 근거의 확실성을 GRADE를 사용하여 평가하였다.

주요 결과: 

이 업데이트된 문헌고찰은 총 99,224명의 대상자를 포함하는 30개의 연구 (두 개의 군을 가지고 있는 한 개의 RCT와 29개의 관측 연구)를 포함하였다. 첫 문헌고찰에는 19개의 연구 (n=3479)가 포함되었고 모두 관측 연구였으며 사망에 대한 메타 분석을 위해 13개의 연구가 포함되었다. 이 업데이트에는 12개의 새로운 연구를 포함시켰으며 (한 개의 RCT와 11개의 관측 연구), 첫 문헌고찰에 포함되었던 한 연구는 더 최근 분석 결과로 대체되었기 때문에 제외되었다. 21개의 연구 (9536명의 대상자)가 메타 분석에 포함되었고, 그 중 15개의 연구가 2009년 H1N1 (H1N1pdm09) 인플루엔자에 감염된 사람들을 포함하였다. 사망에 한정된 데이터는 질은 주로 관측 연구에 기반하였으며 관심 결과와 잠재적으로 연관된 변수의 일관적이지 못한 보고, 시행된 연구들 간 연구 방법의 차이, 표기로 인한 잠재적 교란의 가능성으로 인해 매우 질이 낮았다. 보도된 코르티코스테로이드의 투여량은 높았으며, 사용에 대한 표기는 잘 보고되지 않았다. 메타 분석에서, 코르티코스테로이드 요법은 증가된 사망 (교차비 (OR) 3.90, 95% 신뢰 구간 (CI) 2.31-6.60; I2=68%; 15개의 연구)과 연관성이 있었다. 조정된 예측 수치를 보고한 연구들의 계층화된 분석에서도 비슷한 사망 위험의 증가가 발견되었다. (OR 2.23, 95% CI 1.54-3.24; I2=0%; 5개의 연구) 코르티코스테로이드 요법과 증가된 사망의 연관성은 조정된 위험율 (HR)을 보고한 6개의 연구의 통합 분석에서도 나타났다 (HR 1.49, 95% CI 1.02-2.02; I2=69%). 7개의 연구의 통합 분석에서 코르티코스테로이드 요법과 증가된 병원 내 감염 위험의 연관성이 나타났다 (통합된 OR 2.74, 95% CI 1.51-4.95; I2=90%); 모든 결과는 조정되지 않은 예상 수치였으며 결과의 확실성이 매우 낮다고 평가했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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