이 문헌고찰의 목적은 무엇인가?
병원에서 상태가 악화되는 성인 환자는 임상 직원에 의해 빠르게 인식되고 도움이 필요하다는 판단이 내려져야 한다. 이를 수행하는 한 가지 방법은 병동에서 근무하는 의사와 간호사가 혈압, 맥박과 같은 활력 징후 체크리스트를 사용하여 환자의 상태가 악화되고 있음을 인식하는 것이다. 이러한 체크리스트는 이후 환자를 신속하게 평가하고 치료하기 위해 의사와 간호사로 구성된 전문 팀에 의뢰하는 데 사용된다. 체크리스트를 사용하고 전문 팀에 의뢰하는 것이 이러한 자원이 없는 병동과 비교하여 사망자 수, 계획되지 않은 중환자실(ICU) 입원/재입원, 병원 입원 기간, 심정지 또는 호흡 정지 발생 수를 감소시키는지 이해하기 위해 이 리뷰를 수행하였다.
주요 메시지
의사와 간호사가 악화되는 환자를 조기에 인지하고 전문 팀에 의뢰하도록 돕는 체크리스트가 병원 내 사망, 계획되지 않은 ICU 입원, 병원 체류 기간, 심정지 발생률에 거의 차이가 없을 수 있다는 근거를 발견했다.
이 고찰에서 무엇을 연구했는가?
이 코크란 리뷰는 병원에서 악화되는 환자를 조기에 인지하고 전문 팀에 의뢰하도록 돕는 체크리스트의 효과에 대한 연구 결과를 제시한다. 연구에 따르면, 급성 병동에 있는 환자는 상태가 악화될 때 호흡과 맥박 변화와 같은 초기 징후와 증상을 보이는 경우가 많다. 병원 직원이 이러한 악화되는 환자를 더 빨리 인지하고 급성 치료(활동적이고 단기적인 치료)에 적합한 지식과 기술을 갖춘 전문 팀에 의뢰할 수 있다면, 사망, 계획되지 않은 ICU 입원, 심정지 발생률이 감소하고 병원 체류 기간이 단축될 것이라는 생각이 있다.
문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?
총 11건의 연구를 확인했으며, 7개 중-고소득 국가에서 282개 병원, 666,131명의 참가자가 포함되었다. 악화되는 환자를 인지하기 위한 체크리스트와 증상을 신속히 평가 및 치료하는 전문 팀의 도입은 체크리스트와 전문 팀이 없는 병동이나 병원과 비교했을 때 사망, 계획되지 않은 ICU 입원, 병원 체류 기간, 심정지 및 호흡 정지 발생률에 거의 차이가 없다. ICU 재입원율에 대한 연구는 없었다.
이 리뷰는 얼마나 최신인가?
저자는 2020년 5월까지 출판된 연구를 검색했다.
비무작위 연구에서 모든 결과에 대한 근거가 낮음에서 매우 낮은 확실성으로 평가됨에 따라, 무작위 연구에서 도출된 근거를 바탕으로 결론을 내렸다. 이 근거는 EWS와 RRS가 병원 사망률, 계획되지 않은 ICU 입원, 병원 입원 기간 또는 유해 사건에 거의 또는 전혀 차이를 가져오지 않을 수 있다는 낮은 확실성의 근거를 제공하며, 복합 결과에 대해서는 거의 또는 전혀 차이가 없음을 보여주는 중간 확실성의 근거를 제공한다. 이번 리뷰 업데이트의 근거는 결과 선택의 다양성과 대부분의 연구에서 EWS와 RRS를 조사한 방법론적 품질이 낮음을 강조한다. 결과적으로 현재 이용 가능한 근거를 바탕으로 EWS와 RRS의 효과에 대한 강력한 권고를 내릴 수 없다. 명확하고 일관된 정의 및 측정에 대한 권고를 포함하는 환자 중심의 핵심 결과 세트 개발과 더불어, 표준에 부합하는 EWS와 RRS 중재를 개발하여 의미 있는 비교와 향후 메타 분석을 가능하게 할 필요가 있다.
조기 경고 시스템(early warning systems, EWS)과 신속 대응 시스템(rapid response systems, RRS)은 병동 기반의 최적화되지 않은 진료 문제를 해결하기 위해 환자 상태 악화를 조기에 인식하고, 의뢰하며, 중재하는 방안으로 전 세계의 급성 병원에서 도입되었다. EWS와 RRS는 체크리스트를 활용해 의료 의사 결정을 지원하고, 관리와 임상 감사를 통해 조직의 실무에 구조를 제공한다. 그러나 이러한 시스템이 실제로 환자 결과를 개선하는지는 불분명하다. 이는 이전에 발표된 Cochrane 리뷰(2007)의 첫 번째 업데이트이다.
급성 병원 병동에서 EWS와 RRS가 없는 병원 진료를 받는 사람들과 비교하여 EWS와 RRS를 도입한 경우 성인 환자의 상태 악화에 미치는 영향을 확인하는 것이다.
2019년 3월 28일에 CENTRAL, MEDLINE, Embase, 두 개의 시험 등록 데이터를 검색하였다. 이후 2020년 5월 15일에 MEDLINE 업데이트를 실행했으나 추가 연구는 발견되지 않았다. 포함된 연구의 참고 문헌을 확인하고, 인용 검색을 수행했으며, 전문가 및 중환자 관리 조직에 문의했다.
EWS와 RRS를 도입한 급성 병원 병동과 EWS와 RRS가 없는 병동 환경을 비교하여 관심 있는 결과를 측정한 무작위 시험, 비무작위 연구, 통제 전후(CBA) 연구, 중단 시계열(ITS) 설계를 포함하였다.
리뷰 저자 두 명이 독립적으로 연구 포함 여부를 확인하고, 데이터를 추출하며, 표준 Cochrane 및 효과적인 실무와 관리(Effective Practice and Organisation of Care, EPOC) 그룹 방법을 사용하여 방법론적 품질을 평가하였다. 가능한 경우, 데이터를 입원 1000건당 비율로 표준화하고, Newcombe와 Altman 방법을 사용하여 위험 차이와 95% 신뢰 구간(CI)을 계산하였다. 세 개의 CBA 연구를 ITS 설계로 재분석하였으며, Newey-West 자기상관 조정 표준 오차(차수 1의 시차 적용)를 사용한 분할 회귀 분석을 적용하였다. 근거의 확실성은 GRADE 접근법을 사용하여 평가하였다.
네 개의 무작위 시험(455,226명 참가자)과 일곱 개의 비무작위 연구(세 개의 연구에서 보고된 210,905명 참가자)를 포함하였다. 모든 11개의 연구는 고소득 또는 중소득 국가에서 시행된 EWS와 RRS를 포함하는 중재를 적용하였다. 참가자들은 282개의 급성 병원에 입원하였다. 연구 간 임상적 및 방법론적 이질성으로 인해 메타 분석을 수행할 수 없었다. 무작위 시험은 모든 연구에서 참가자와 연구자의 블라인딩 부족으로 인해 높은 비뚤림 위험으로 평가되었다. 비무작위 연구의 비뚤림 위험은 혼란 변수의 높은 위험과 프로토콜에서의 이탈이나 심각한 문제에 대한 보고가 없는 경우(세 개의 연구)로 인해 중요했으며(네 개의 연구) 일부 기저 혼란 변수를 통제하는 통계적 방법을 사용했기 때문에 중요하지 않았다. 가능한 경우, 원래 연구 데이터를 제시했으며, 이 데이터는 설계 및 참가자 특성에 대해 적절하게 조정된 상대 효과를 보고하였다. 무작위 시험과 비무작위 연구의 결과를 비교하여, 어떤 연구가 전체 근거의 확실성에 기여했는지를 구분하여 별도로 보고하였다. 주요 비교에서의 결과를 보고하였다.
병원 사망률
무작위 시험에서는 EWS와 RRS 중재가 병원 사망률에 거의 또는 전혀 차이를 가져오지 않을 수 있다는 낮은 확실성의 근거를 제공하였다(4개 연구, 455,226명 참가자; 결과는 통합되지 않음). 비무작위 연구 3건에서 병원 사망률에 대한 근거는 매우 낮은 확실성으로 평가되었다(210,905명 참가자).
복합 결과 (예상치 못한 심정지, 계획되지 않은 ICU 입원 및 사망)
한 무작위 연구에서는 EWS와 RRS 중재가 이 복합 결과에 차이를 가져오지 않을 가능성이 높다고 나타났다(조정된 교차비(aOR) 0.98, 95% CI 0.83~1.16, 참여자 364,094명, 확실성 있는 근거). 한 비무작위 연구에서는 EWS와 RRS 중재의 도입이 이 복합 결과를 약간 감소시킬 수 있음을 시사한다(aOR 0.85, 95% CI 0.72~0.99; 57,858명 참가자; 낮은 확실성의 근거).
계획되지 않은 ICU 입원
무작위 시험에서는 EWS와 RRS 중재가 계획되지 않은 ICU 입원에 거의 또는 전혀 차이를 가져오지 않을 수 있다는 낮은 확실성의 근거를 제공하였다(3개 연구, 452,434명 참가자; 결과는 통합되지 않음). 비무작위 연구 1건에서는 매우 낮은 확실성의 근거를 제공하였다(aOR 0.88, 95% CI 0.75~1.02; 57,858명 참가자).
ICU 재입원
이 결과를 보고한 연구는 없었다.
병원 입원 기간
무작위 시험에서는 EWS와 RRS 중재가 병원 입원 기간에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다는 낮은 확실성의 근거를 제공하였다(2개 연구, 21,417명 참가자; 결과는 통합되지 않음).
부작용 (예상치 못한 심정지 또는 호흡 정지)
무작위 시험에서는 EWS와 RRS 중재가 유해 사건에 거의 또는 전혀 차이를 가져오지 않을 수 있다는 낮은 확실성의 근거를 제공하였다(3개 연구, 452,434명 참가자; 결과는 통합되지 않음). 비무작위 연구 3건(210,905명 참가자)에서 유해 사건에 대한 근거는 매우 확실하지 않다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.