암성 통증에 사용하는 경구 모르핀

배경

모르핀의 경구 복용은 다소 강한(중등도) 또는 강한(진행성) 암의 통증이 있는 사람의 대부분에게서 통증을 완화하는 효과가 있다.

암 환자의 3분의 1에서 절반은 중등도 또는 고도의 통증을 경험한다. 통증은 암의 진행과 함께 강해지는 경향이 있다. 모르핀의 경구 약물은 1950년대부터 암의 통증을 제어하는 데 사용되고 있다. 1986년에 세계 보건기구(WHO)는 모르핀 경구 제제를 4시간마다 복용을 권장했다. 현재는 모르핀의 방출 시간이 다른 여러 종류의 제제가 있다. 모르핀의 즉방성 제제는 빠르게 흡수되므로 보통 4시간마다 복용한다. 서방성 제제는 장시간에 걸쳐 천천히 모르핀을 방출하기 때문에 1일 2회 또는 1일 1회 복용하면 된다.

연구 특징

이 업데이트된 고찰은 모르핀의 효과가 어느 정도인지, 얼마나 많은 사람들에게 부작용이 있는지, 부작용의 강도는 어느 정도인지, 예를 들어 복용을 중단시킬 정도의 강도였는지를 평가하려고 했다.

검토가 진행된 62건의 임상시험에서 4,241명의 환자가 참여했다. 임상시험의 대부분은 소규모로 여러 종류의 약을 비교하고, 임상시험 설계도 각각 달랐다. 따라서 모르핀 경구 정제 및 제제가 다른 것보다 효과가 있는지 판단이 어려웠다. 약의 종류에 따른 차이는 별로 없었다.

주요 결과

90%를 넘는 참가자가 모르핀을 사용하기 전에는 중등도의 통증 또는 고도의 통증을 느끼고 있었지만, 모르핀을 사용하여 가벼운 통증 이하로 완화됐다. 60%를 넘는 참가자가 모르핀 치료에 매우 만족(very satisfied) 또는 아주 좋다(very good) 또는 매우 효과가 높다(excellent)고 응답했다. 부작용 때문에 모르핀의 사용을 중지한 경우는 5% 정도였다. 모르핀은 주로 변비나 구역질 구토 등 바람직하지 않은 작용도 있다.

근거의 질

대상 임상시험은 일정 수준에서 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그러나 임상시험의 질은 전반적으로 낮았고 임상시험 설계의 일관성에 개선의 여지가 있다. 특히 임상시험 보고에는 통증이 허용가능한 수준(가벼운 정도의 통증)까지 줄어들고 암 환자가 통증에 고통받지 않았다는 결과를 기재하여야 한다.

연구진 결론: 

본 개정본은 결론의 변경이 없다. 경구 모르핀의 효과는 오랜 세월에 의해 입증되어 왔지만, 모르핀의 무작위대조시험 자료는 이 약의 중요성을 감안하면 적다. 대부분의 임상시험은 참가자가 100명 미만이며, 메타분석에 적합한 데이터를 얻을 수 없었다. 단지 몇몇만이 얼마나 많은 사람들이 좋은 통증 완화조치를 받았는지 보고하였지만, 보고된 임상시험에서는 90% 이상이 단기간에 가벼운 통증을 겪었다고 보고되었다. 검토 결과, 임상시험에 사용된 모르핀 용량이 광범위하며, 경구 모르핀에 내약성이 없는 환자가 극소수 존재하는 것으로 밝혀졌다. 또한 임상시험의 설계가 다양해서 교차설계에 있어 일관성이 없는 것으로 나타났다. 임상시험 설계는 충분한 진통효과를 얻을 수 있도록 모르핀 또는 대조군의 용량을 설정한 다음 교차설계 연구 참가자에 대한 중재를 교차시키는 것이 많아 보였다. 이러한 임상시험이 경구 모르핀 제제와 대조 약물과의 임상적인 차이를 감지할 수 있는 충분한 검출력이 있는지에 대한 여부는 불분명하다. 마지막 업데이트에서 새로운 고찰에 추가된 임상시험들이 진통 효과를 얻을 수 있는 용량을 설정하기 위해 모르핀의 서방성 제제를 이용할 수 있다는 견해가 보강되었다. 경구 모르핀은 다른 오피오이드와 동등한 효과가 있다는 것을 나타내는 양적 근거가 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

본 고찰은 코크란 라이브러리 2003년 제 4호에 초판이 발표되어 2007년에 처음 업데이트가 이루어진 코크란 고찰 업데이트의 3판이다. 모르핀은 수년 동안 통증 완화에 사용되어 왔다. 지금도 경구 모르핀은 즉방성 제제 또는 서방성 제제로서 중등도에서 고도의 암으로 인한 통증에 대해 잘 선택되는 진통제이다.

목적: 

암으로 인한 통증의 완화에 있어 경구 모르핀의 효과를 확인하고 부작용의 발생 빈도와 중증도를 평가한다.

검색 전략: 

검색 대상으로 한 데이터베이스는 다음과 같다: Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL, 2015년 제 9호), MEDLINE(1966년~2015년 10월), EMBASE(1974년~2015년 10월). 또한 ClinicalTrials.gov도 검색하였다(2015년 10월 1일).

선정 기준: 

발표된 무작위대조시험(RCT) 중 위약 또는 활성대조군을 설정하고 암으로 인한 통증을 가진 성인 또는 소아를 대상으로 경구 모르핀의 진통 작용을 보고하는 임상시험을 대상으로 하였다. 참가자가 10명 미만인 임상시험은 제외했다.

자료 수집 및 분석: 

검토자 1명이 데이터를 추출하고 다른 검토자 1명이 그 데이터를 확인했다. 진통 효과에 대한 메타분석과 치료 필요 수(NNT)의 계산에는 비교 가능한 데이터가 불충분했다. 그래서 '가벼운 통증 '환자 또는 치료가 주효한 환자(환자에 의한 전반적 인상 척도로, 매우 만족(very satisfied), 매우 좋음(very good) 또는 매우 효과가 높음(excellent))의 수 또는 비율에서 이용할 수 있는 데이터를 추출했다.

주요 결과: 

이번 업데이트에서 새롭게 7건의 임상시험이 특정되었다. 그 중 6건을 제외했고 나머지 1건은 진행중이였기 때문에 이번 업데이트에 포함하지 않았다. 이 고찰은 환자 4,241명이 참가한 62건의 임상시험을 대상으로 했다. 그 중 36건은 임상시험에서 다룬 각 군에 대해 7일 동안 가장 많은 숫자(11)로 하루에서 15일에 걸친 교차설계를 이용했다. 무작위화와 배정은폐 방법이 제대로 보고되었지 않았기 때문에 연구의 비뚤림 위험이 높다고 판단했다. 본 고찰의 주요 결과는 참가자의 자기 신고에 의한 통증 및 통증 완화였다.

경구 모르핀의 서방성 제제(Mm/r)와 모르핀 즉방성 제제(MIR)를 비교한 임상시험이 15건 있었다. 함량이 다른 Mm/r을 비교한 임상시험이 14건 있는데 그중 6건이 24시간 방출 조절형(서방형) 제제를 사용하고 있었다. Mm/r과 다른 오피오이드를 비교한 임상시험이 15건 있었다. MIR과 다른 오피오이드를 비교한 임상시험이 6건 있었다. 경구 투여 Mm/r과 직장 내 투여 Mm/r을 비교한 임상시험이 2건 있었다. MIR의 투여 경로를 비교한 임상시험이 3건 있었다. Mm/r의 투여 횟수를 비교한 임상시험이 2건, 투여 시기가 다른 MIR 및 MIR 투여의 시기를 비교한 임상시험이 2건 있었다. 1건의 임상시험은 다음을 각각 비교했다: Mm/r 알약과 Mm/r 현탁액, Mm/r과 비 오피오이드, MIR과 비 오피오이드 경구 투여 모르핀과 경막외 투여 모르핀.

마지막 업데이트에서 설정한 '가벼운 수준의 통증'의 기준은 VAS(visual analogue scale) 점수 30/100mm 이하 또는 다른 통증 규모에 상응하는 점수였다. 해당 수준의 통증을 달성한 임상시험은 18건이었다. 충분한 통증 완화를 얻을 수 없다고 보고된 임상시험은 1건도 없었다. 개별 환자에 대한 효과를 보고한 17건의 임상시험에서는 환자의 96%(362/377)에서 '가벼운 수준의 통증'을 달성하였고 이들 환자의 63%(400/638)로 치료 성공에 해당하는 결과가 얻어졌다.

모르핀은 암으로 인한 통증에 대한 효과적인 진통제이다. 통증 완화 효과는 Mm/r 및 MIR 간에 차이가 없었다. 모르핀의 서방성 제제는 배합에 따라 지속 시간이 각각 12시간과 24시간이었다. 임상시험에 이용한 하루 투여량은 25mg~2000mg이며, 평균 100mg~250mg이었다. 용량 조정은 즉방성 제제 및 서방성 제제의 쌍방에서 같았다. 모르핀으로 충분한 진통 효과를 얻지 못한 환자가 몇몇 있었다. 부작용은 흔했고 예측가능했다. 부작용에 견디지 못하고 모르핀 치료를 중단한 환자는 약 6%였다.

근거의 질은 대체로 낮았다. 연구는 오래된 것이고, 소규모였으며, 등록 목적으로 주로 수행되었기 때문에 각 제제 간의 동등성을 나타내는 것을 주목적으로 한 설계만이 되어 있었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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