高圧酸素療法は外傷性脳損傷の患者の生存とQOLを改善するのか?

外傷性脳損傷は死亡や障害の主な原因である。脳の損傷は傷害時にすべて発生するとは限らない。脳への血流や酸素供給の低下が後で起こり、さらなる脳の二次損傷を引き起こすことがあり、それが回避可能な死亡や障害の重要な原因となりうる。したがって、回復の最善の機会を得るには、傷害後の初期の段階で、脳の二次損傷を最小限に抑える努力が重要である。

高圧酸素療法(HBOT)は、脳への酸素供給を改善し二次損傷を最小限に抑える治療法として提案されている。HBOTを受ける患者は特別に設計された加圧室に入れられ、100%の酸素を通常の大気圧よりも高い圧力で供給される。死ぬはずの脳領域を減らす目的で、損傷した脳への酸素供給を増加させるための治療として時々行われる。

脳傷害患者の回復に対するHBOTの有効性は不明である。また、本療法には、圧力の影響による耳、静脈洞、肺の損傷、一時的な近視の悪化、閉所恐怖症、および酸素中毒など有害作用可能性に対する懸念がある。

HBOTの使用を取り巻く不確実性を解消するため、レビューアは、あらゆる年齢層の外傷性脳傷害の人を対象として、HBOTの効果を調べたすべてのランダム比較研究を同定した。

レビューアは571例を対象とした7件の適格な研究を見出した。統合した結果ではHBOTが死亡リスクを低下させ昏睡レベルを改善することを示しているが、これらの生存者でQOLに関するアウトカムの改善を示すエビデンスはない。したがって、高圧酸素の全般的な影響により、患者が外傷後に重度の障害を伴って生存する可能性がより高くなることがありえる。レビューアは、脳傷害患者に対するHBOTのルーチンの使用について、本レビューの知見では判断できないと結論づける。

試験数が少なく参加者数も限られているため、これらの知見に信頼性はない。HBOTの利益がどの程度であるかを明確にするには、さらに大規模で質の高い試験が必要である。

著者の結論: 

外傷性脳損傷の人では、HBOTの上乗せが死亡リスクを低下させ、最終GCSを改善する可能性があるが、生存者の良好なアウトカムを示すエビデンスがほとんどない。GCSの2.68点の改善については、解釈が困難である。本スケールは3点(深い昏睡および無反応)から15点(完全に意識がある)までで、臨床的に重要な改善は約3点であり、最初の点数によって劇的に変わる(例えば、12点から15点への改善は臨床的に重要な利益を表すが、3点から6点への改善では患者に重度で依存度の高い機能障害が残る)。外傷性脳損傷の患者にHBOTをルーチンに使用することについて、本レビューでは判断できない。患者数が少なく、選択した試験に方法論的な欠陥があり、報告が不十分なため、結果については慎重に解釈すべきである。HBOTによる利益がもっとも期待できる患者がいるとすれば、どのような患者なのかを明確にするには、方法論的にきわめて厳密で適切な検出力の試験が必要である。

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背景: 

外傷性脳損傷はよくみられる健康問題で、QOLに大きな影響を及ぼす。米国では毎年人口の約0.56%が頭部外傷を受け、重度の外傷の死亡率は約40%である。外傷性脳損傷による死亡は、若年者における主たる死亡原因となっている。米国では、人口の2%が頭部外傷後に長期障害を伴って生活している。主な原因は自動車事故、転倒、暴力(自殺未遂を含む)である。高圧酸素療法(HBOT)は、100%の酸素を1 絶対気圧(ATA)より大きい環境圧で投与する治療法である。本療法では、患者を気密容器に入れて容器内の圧力を上げ、100%の酸素を呼吸のために投与する。このような方法で、かなり高い酸素分圧を組織に供給することができる。HBOTは損傷した脳への酸素供給を促進し、低酸素濃度による腫れを軽減し、最終的に死に至るはずの脳の容積を低下させることができる。したがって、標準的な集中治療レジメンにHBOTを上乗せすることで、患者の死亡や障害を減少させることができる場合がある。しかし、患者や家族の懸念は、HBOTを使うことで患者の死亡を防ぐことができたとしても、結局植物状態になり、医療ケアに依存することになるのではないかという不安である。また、本療法には、圧力や酸素中毒の影響による耳、静脈洞、および肺への損傷など複数の有害作用可能性があるため、効果とリスクを慎重に評価する必要がある。

目的: 

外傷性脳損傷に対する補助的HBOTの効果を評価すること。

検索方法: 

CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、およびDORCTHIMの電子データベースを検索した。また、適格な論文の参考文献リストを検索し、関連性のある雑誌をハンドサーチし、研究者に連絡を取った。すべての検索を2012年3月まで更新した。

選択基準: 

外傷性脳損傷の人を対象として、HBOTを含む治療レジメンと含まない治療レジメンの効果を比較したランダム研究

データ収集と分析: 

3名の著者が独立して試験の質を評価し、データを抽出した。

主な結果: 

本レビューでは571例を対象とした7件の研究を選択した(HBOT群285例、コントロール群286例)。2件の研究結果では、HBOTを使用すると、治療後1カ月で、グラスゴー・アウトカム・スケール(GOS)による、好ましくないアウトカムがある人の割合が統計学的に有意に減少することを示唆している(HBOTによる好ましくないアウトカムの相対リスク(RR) 0.74、95% CI 0.61~0.88、P = 0.001)。この5段階評価では、1(死亡)~5(良好な回復)でアウトカムを評価し、1~3を「好ましくない」アウトカムと判断した。最終追跡調査の統合データでは、HBOTを行った際の死亡リスクの有意な低下を明らかにし(RR 0.69、95%CI 0.54~0.88、P = 0.003)、7例の患者を治療すれば1例の死亡を防げることを示唆している(治療必要数(NNT)7、95%CI 4~22)。2件の試験では、HBOTと鼓膜切開術の両方を受けた人では、頭蓋内圧が良好に低下することを示した。1件の研究結果では、鼓膜切開術による平均差(MD)が-8.2 mmHgであった(95%CI -14.7~-1.7 mmHg、P = 0.01)。グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)は合計15点である。2件の小規模試験では、HBOTで治療した患者についてGCSの有意な改善を報告したが(MD 2.68点、95%CI1.84~3.52、P < 0.0001)、この2件の試験は異質性が高いことが明らかになった(I2 = 83%)。2件の研究では、HBOT群における肺機能障害の罹患率が13%で、非HBOT群の0%と比較して有意に増加したことを報告した(P = 0.007)。

概して、これらの研究は小規模でかなりのバイアスのリスクがあった。ランダム化の手順や割りつけのコンシールメント(隠蔵化)に関する十分な説明がなく、治療について患者や治療スタッフは盲検化されなかった。

訳注: 

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.30]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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