Les essais contrôlés randomisés comme moyen de protection contre les estimations biaisées des effets des traitements

Les essais contrôlés randomisés (ECR) utilisent l'effet du hasard pour assigner les participants à des groupes de comparaison dans le but de prévenir le biais de sélection. Les autres moyens de répartir les traitements sont plus sujets aux biais car les décisions concernant le traitement à utiliser peuvent être influencées par les préférences du médecin ou du patient. Cette revue compare l'assignation aléatoire (lorsque les personnes sont assignées à un traitement à l'aide d'une méthode aléatoire) par rapport à une assignation non aléatoire (lorsque les personnes sont assignées à un traitement à l'aide d'une méthode non aléatoire, telle que l'alternance ou en faisant recours à des facteurs externes, incontrôlables et n'impliquant pas de jugement clinique) et les essais contrôlés dans lesquels l'assignation secrète était adéquate par rapport aux essais dans lesquels l'assignation secrète était inadéquate ou indéterminée. L'assignation secrète du traitement correspond au processus utilisé pour éviter que l'assignation des groupes ne soit préalablement connue dans un essai contrôlé (par exemple en utilisant des enveloppes à la fois scellées, opaques et séquentiellement numérotées).

Les résultats des études randomisées et non randomisées différaient parfois. Parfois les études non randomisées ont mené à des estimations des effets plus larges et parfois les essais randomisés ont mené à des estimations des effets plus larges. D'un autre côté, l'absence de dissimulation de l'assignation aléatoire a entraîné des estimations des effets plus larges, mais l'absence de celle-ci a parfois également entrainé des estimations des effets similaires (certaines estimations des effets sont passées d'un effet bénéfique à un effet nocif ou vice versa). Il peut paraître paradoxal que le caractère imprévisible de l'assignation aléatoire soit la meilleure protection contre l'étendue imprévisible des biais dans les études non randomisées.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats des études randomisées et non randomisées différaient parfois. Dans certains cas les études non randomisées ont mené à des estimations des effets plus larges et dans d'autres cas les essais randomisés ont mené à des estimations des effets plus larges. Les résultats des essais contrôlés ayant une assignation secrète adéquate ou inadéquate/indéterminée différaient parfois. Lorsque des différences sont apparues, les essais ayant une assignation secrète inadéquate ou indéterminée ont en général mené à des estimations des effets plus larges par rapport aux essais contrôlés ayant une assignation secrète adéquate. Cependant, il n'est en général pas possible de prédire l'ampleur, ou encore la direction des éventuels biais de sélection et des distorsions des effets du traitement qui en résultent dans les études ayant une assignation non randomisée ou dans les essais contrôlés ayant une assignation secrète inadéquate ou indéterminée.

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Contexte: 

Les essais randomisés utilisent l'effet de hasard pour assigner les participants aux groupes de comparaison. Le caractère imprévisible du processus, si celui-ci n'est pas saboté, a pour but de prévenir les différences systématiques entre les groupes de comparaison (biais de sélection). Les différences dues au hasard continueront d'apparaitre et celles-ci sont minimisées en randomisant un suffisamment grand nombre de personnes.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la randomisation et de l'assignation secrète sur les résultats des essais cliniques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane Méthodologie, sur MEDLINE, SciSearch et dans les références bibliographiques jusqu'en septembre 2009. En outre, nous avons passé au crible les articles citant les études incluses (ISI Science Citation Index) et les articles apparentés aux études incluses (PubMed).

Critères de sélection: 

Les plans d'étude admissibles étaient les études de cohorte, les revues systématiques ou les méta-analyses portant sur des interventions en soins de santé comparant l'assignation aléatoire par rapport à une assignation non aléatoire ou une assignation secrète adéquate par rapport à une assignation secrète inadéquate ou indéterminée dans des essais randomisés. Les critères de jugement d'intérêt étaient l'ampleur et la direction des estimations des effets et les déséquilibres au niveau des facteurs pronostiques.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons récupéré et évalué les études semblant remplir les critères d'inclusion de manière indépendante. Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité méthodologique et extrait les informations. Nous avons préparé des tableaux de résumé des résultats pour chaque comparaison et nous avons évalué les résultats des différentes études de manière qualitative pour identifier les tendances communes ou les divergences.

Résultats principaux: 

Un total de 18 études (revues systématiques ou méta-analyses) répondaient à nos critères d'inclusion. Dix études ont comparé l'assignation aléatoire par rapport à une assignation non aléatoire et neuf études ont comparé l'assignation secrète adéquate par rapport à l'assignation secrète inadéquate ou indéterminée dans le cadre d'essais contrôlés. Toutes les études étaient à risque élevé de biais.

Pour la comparaison entre les études randomisées et non randomisées, quatre comparaisons ont généré des résultats non concluants (ceux-ci différaient entre les résultats ou selon les différents modes d'analyse) ; trois comparaisons ont mené à des résultats similaires entre l'assignation non aléatoire et aléatoire ; deux comparaisons ont mené à des estimations des effets plus larges dans les études non randomisées par rapport aux études randomisées ; et deux comparaisons ont mené à des estimations des effets plus larges dans les études non randomisées.

Cinq études ont trouvé que les estimations des effets trouvées dans les essais ayant une assignation secrète inadéquate étaient plus larges que celles trouvées dans les essais ayant une assignation secrète adéquate. Les quatre autres études n'ont pas trouvé de différences statistiquement significatives.

Notes de traduction: 

Traduction notes MR000012.pub3

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.