Quelle est la meilleure manière de traiter l'histoplasmose disséminée progressive chez les personnes atteintes du VIH ?

Objectif de la revue

L'objectif de cette revue Cochrane était d'étudier certains choix dans le traitement de l'histoplasmose disséminée progressive chez les personnes atteintes du VIH. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question, et nous en avons trouvé 17.

Réponses principales

En traitement initial, l'amphotéricine B liposomale peut potentiellement avoir un meilleur succès clinique par rapport à l'amphotéricine B désoxycholate.

En traitement initial, l'amphotéricine B liposomale entraîne moins de lésions rénales que l'amphotéricine B désoxycholate.

Nous ne savons pas exactement combien de temps les personnes doivent rester sous traitement après avoir terminé avec succès la phase initiale. Nous ne savons pas à quel moment du traitement de l'infection fongique il est préférable de commencer le traitement pour combattre le virus VIH.

Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?

L'histoplasmose est une infection causée par l'inhalation d'un champignon appelé Histoplasma. La forme la plus grave d'histoplasmose est appelée histoplasmose disséminée progressive, dans laquelle l'infection se propage des poumons à d'autres organes. Elle met en danger la vie des personnes atteintes du VIH à un stade avancé.

Le traitement de l'histoplasmose disséminée progressive commence par une « induction », au cours de laquelle on commence à administrer des médicaments pour attaquer rapidement le champignon. La phase suivante, appelée « entretien », consiste à utiliser des médicaments pour empêcher le champignon de s'installer à nouveau. Pendant le traitement du champignon, on commence à administrer des médicaments antirétroviraux pour combattre le virus du VIH.

Nous voulions savoir quel était le meilleur traitement d'induction, si l'entretien pouvait durer moins d'un an, et quel était le meilleur moment pour commencer à administrer les médicaments antirétroviraux.

Principaux résultats de la revue

Nous avons trouvé 17 études. Nous en avons retiré huit de la revue, car elles ne comportaient pas de mesures importantes susceptibles de modifier les résultats. Cela comprenait notamment la gravité de l'infection par le VIH ou la présence éventuelle d’autres infections en même temps chez les patients.

Une étude a comparé deux formes du même médicament en traitement initial de l'histoplasmose, de l'amphotéricine B liposomale et de l'amphotéricine B désoxycholate. Elle a montré que la forme liposomale, plus coûteuse, est moins susceptible de provoquer des lésions rénales et peut potentiellement avoir des taux de réussite clinique plus élevés que la forme désoxycholate.

Aucune étude n'a examiné si la phase d’entretien pouvait être inférieure à une année. Deux études ont examiné les médicaments antirétroviraux, mais nous ne savons pas quand il est préférable de commencer à les administrer.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études publiées jusqu'à la date du 20 mars 2020.

Conclusions des auteurs: 

L'amphotéricine B liposomale semble être un meilleur choix que l'amphotéricine B désoxycholate pour le traitement de l'histoplasmose disséminée progressive chez les personnes atteintes du VIH ; les résultats du fluconazole sont plus mauvais que ceux des autres azoles. D'autres choix de traitement pour l'induction, l’entretien et le moment de commencer une ART ne sont pas étayés par des données probantes, ou alors d’un niveau de confiance très faible. Des essais comparatifs prospectifs sont nécessaires pour aider à la prise de décision clinique sur histoplasmose disséminée progressive.

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Contexte: 

L'histoplasmose disséminée progressive est une infection fongique grave qui touche les personnes atteintes du VIH. Nous ne savons pas exactement quelle est la meilleure façon de traiter l'infection.

Objectifs: 

Nous avons évalué les données dans trois domaines de même importance.

1. Induction. Comparer l'efficacité et la sécurité du traitement initial par amphotéricine B liposomale par rapport au traitement initial par d'autres antifongiques.

2. Entretien. Comparer l'efficacité et la sécurité d'un traitement d'entretien par antifongique oral d’une durée de 12 mois avec des traitements d'entretien de durées plus courtes.

3. Thérapie antirétrovirale. Comparer les résultats de l'initiation précoce et de l'initiation tardive du traitement antirétroviral.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, dans Cochrane CENTRAL, dans MEDLINE (PubMed), dans Embase (Ovid), dans le Science Citation Index Expanded, dans le Conference Proceedings Citation Index-Science et dans BIOSIS Previews (tous trois dans le Web of Science), dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS, dans ClinicalTrials.gov et dans le registre ISRCTN, jusqu'à la date du 20 mars 2020.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte les études comparant l'utilisation de l'amphotéricine B liposomale et d'autres antifongiques en traitement d'induction ; les études traitant de la durée de l’utilisation d’antifongiques en traitement d'entretien ; et les études évaluant le meilleur moment pour commencer le traitement antirétroviral. Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais à bras unique, les études de cohorte prospectives et les études de cohorte à bras unique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et le risque de biais, extrait les données et évalué la qualité des données. Nous avons utilisé l'outil "Risk of bias" de Cochrane pour évaluer le risque de biais dans les études randomisées, et l'outil ROBINS-I pour évaluer le risque de biais dans les études non randomisées. Nous avons résumé les résultats dichotomiques en utilisant le risque relatif (RR), avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 17 études individuelles. Nous avons jugé que 8 études présentaient un risque critique de biais et les avons retirées de l'analyse.

1. Induction

Nous avons trouvé un ECR qui comparait l'amphotéricine B liposomale à l'amphotéricine B désoxycholate. Comparée à l'amphotéricine B désoxycholate, il est possible que l'amphotéricine B liposomale ait des taux de réussite clinique plus élevés (RR 1,46, IC à 95 % 1,01 à 2,11 ; 1 étude, 80 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Comparée à l'amphotéricine B désoxycholate, l'amphotéricine B liposomale présente des taux plus faibles de néphrotoxicité (RR 0,25, IC à 95 % 0,09 à 0,67 ; 1 étude, 77 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Les données que nous avons collectées pour les comparaisons entre les formulations d'amphotéricine B et les azoles en traitement d’induction sont d’un niveau de confiance très faible.

2. Entretien

Nous n'avons trouvé aucune étude éligible comparant un traitement antifongique oral de moins de 12 mois à un traitement de 12 mois ou plus en traitement d’entretien.

Tant pour l'induction que pour l'entretien, les résultats du fluconazole étaient plus mauvais que ceux des autres azoles.

3. Thérapie antirétrovirale

Nous avons trouvé une étude, dans laquelle un des sept participants du groupe "précoce" est décédé, et aucun des trois participants du groupe "tardif".

Notes de traduction: 

Post-édition : Louise MAMDY & Jessica PENARANDA (M2 ESIT, Université Sorbonne Nouvelle)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.