¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane era investigar algunos dilemas del tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva en individuos con VIH. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron 17 estudios.
Mensajes clave
La anfotericina B liposomal puede mejorar el éxito clínico en comparación con la anfotericina B desoxicolato al iniciar el tratamiento.
La anfotericina B liposomal resulta en menos daño renal en comparación con la anfotericina B desoxicolato cuando se inicia el tratamiento.
No existe seguridad en cuanto a la duración del tratamiento después de haber completado con éxito la etapa inicial. No existe seguridad en cuanto al mejor momento para comenzar el tratamiento para combatir el virus del VIH durante el tratamiento de la infección fúngica.
¿Qué se estudió en esta revisión?
La histoplasmosis es una infección causada por la inhalación de un hongo llamado Histoplasma. La forma más grave de histoplasmosis se denomina histoplasmosis diseminada progresiva, en que la infección se propaga de los pulmones a otros órganos. Es una amenaza para la vida en los individuos con VIH avanzado.
El tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva comienza con la «inducción», en que se inicia la administración de medicamentos para atacar rápidamente el hongo. La siguiente fase se denomina «mantenimiento», en que se utilizan medicamentos para evitar que el hongo vuelva a desarrollarse. Durante el tratamiento del hongo, se inicia la administración de medicamentos antirretrovirales para combatir el virus del VIH.
Se deseaba saber cuál es el mejor tratamiento de inducción, si el mantenimiento podía realizarse por menos de un año y cuándo era el mejor momento para comenzar con la administración de medicamentos antirretrovirales.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron 17 estudios. Se eliminaron ocho de la revisión ya que no incluían mediciones importantes que pudieran cambiar los resultados. Las mismas incluían la gravedad de la infección por VIH o si los pacientes presentaban infecciones concomitantes.
En un estudio se compararon dos formas del mismo medicamento para iniciar el tratamiento de la histoplasmosis, anfotericina B liposomal y anfotericina B desoxicolato. Se comprobó que la forma liposomal, que es más costosa, tiene menos probabilidades de causar daño renal y puede tener mayores tasas de éxito clínico que la forma de desoxicolato.
Ninguno de los estudios examinó si el mantenimiento podía ser inferior a un año. Dos estudios examinaron un medicamento antirretroviral, pero no se conoce el mejor momento para iniciar su administración.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron estudios que se habían publicado hasta el 20 de marzo 2020.
La anfotericina B liposomal parece ser una mejor opción en comparación con la anfotericina B desoxicolato para el tratamiento de la HDP en individuos con VIH; y el fluconazol tuvo un rendimiento deficiente en comparación con otros azoles. No existe evidencia sobre otras opciones de tratamiento para la inducción, el mantenimiento y el momento para iniciar el tratamiento antirretroviral, o la misma es de certeza muy baja. Se necesitan ensayos comparativos prospectivos de la HDP para ayudar a informar las decisiones clínicas.
La histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) es una infección fúngica grave que afecta a los individuos que conviven con el VIH. No se conoce la mejor forma de tratar la afección.
Se evaluó la evidencia en tres áreas de indeterminación clínica (equipoise).
1. Inducción. Comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento inicial con anfotericina B liposomal versus el tratamiento inicial con antifúngicos alternativos.
2. Mantenimiento. Comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento de mantenimiento con 12 meses de tratamiento antifúngico oral versus duraciones más cortas del tratamiento de mantenimiento.
3. Tratamiento antirretroviral (TAR). Comparar los resultados de la iniciación temprana versus la iniciación tardía del TAR.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas; Cochrane CENTRAL; MEDLINE (PubMed); Embase (Ovid); Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index-Science, y BIOSIS Previews (las tres en la Web of Science); la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS, ClinicalTrials.gov, y el registro ISRCTN, todas hasta el 20 de marzo 2020.
Se evaluaron estudios que examinaron el uso de anfotericina B liposomal y de antifúngicos alternativos para el tratamiento de inducción; estudios que evaluaron la duración de los antifúngicos para el tratamiento de mantenimiento; y estudios que evaluaron el momento del TAR. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos de un solo brazo, estudios de cohortes prospectivos y estudios de cohortes de un solo brazo.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y evaluaron la certeza de la evidencia. Se utilizó la herramienta Cochrane del «Riesgo de sesgo» para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios aleatorizados, y la herramienta ROBINS-I para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios no aleatorizados. Los resultados dicotómicos se resumieron mediante los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se identificaron 17 estudios individuales. Ocho estudios es consideraron en riesgo crítico de sesgo, y se los eliminó del análisis.
1. Inducción
Se encontró un ECA que comparó anfotericina B liposomal versus anfotericina B desoxicolato. En comparación con la anfotericina B desoxicolato, la anfotericina B liposomal puede tener mayores tasas de éxito clínico (RR 1,46; IC del 95%: 1,01 a 2,11; 1 estudio, 80 participantes; evidencia de certeza baja). En comparación con anfotericina B desoxicolato, la anfotericina B liposomal tiene menores tasas de nefrotoxicidad (RR 0,25; IC del 95%: 0,09 a 0,67; 1 estudio, 77 participantes; evidencia de certeza alta). Se encontró evidencia de certeza muy baja para informar las comparaciones entre las formulaciones de anfotericina B y los azoles para el tratamiento de inducción.
2. Mantenimiento
No se encontró ningún estudio elegible que comparara menos de 12 meses de tratamiento antifúngico oral versus 12 meses o más de tratamiento de mantenimiento.
Tanto para la inducción como para el mantenimiento, el fluconazol tuvo un rendimiento deficiente en comparación con otros azoles.
3. ART
Se encontró un estudio en el que murió uno de cada siete participantes del brazo «temprano» y ninguno de los tres participantes del brazo «tardío».
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