Quelle est la meilleure façon d’utiliser la thérapie de substitution nicotinique pour arrêter de fumer ?

Contexte

Les substituts nicotiniques sont des médicaments disponibles sous forme de timbres cutanés (patches), de chewing-gums, de sprays pour pulvérisation nasale ou orale, d’inhalateurs, de pastilles et de comprimés qui apportent de la nicotine au cerveau. Le but de la thérapie de substitution nicotinique (TSN) est de remplacer la nicotine que les fumeurs tirent habituellement de la cigarette, de sorte qu’ils ont moins envie de fumer et qu’ils peuvent arrêter complètement le tabac. Nous savons que la TSN améliore les chances d’arrêter de fumer et que les fumeurs l’utilisent dans ce but. La présente revue porte sur les différentes façons d’utiliser la TSN pour cesser de fumer et sur les substituts nicotiniques les plus efficaces pour cesser de fumer pendant six mois ou plus.

Caractéristiques des études

Cette revue inclut 63 essais cliniques portant sur 41 509 participants. Toutes les études ont été menées auprès de personnes qui voulaient arrêter de fumer, et la plupart l’ont été auprès d’adultes. Les personnes enrôlées fumaient généralement au moins 15 cigarettes par jour au début de l’étude. Les études ont duré au moins six mois et les données sont à jour jusqu’en avril 2018.

Principaux résultats

L’utilisation combinée d’un patch de nicotine et d’un autre type de substitut nicotinique (chewing-gum ou pastilles) a augmenté de 15 à 36 % la probabilité de réussite du sevrage tabagique par rapport à l’utilisation d’un seul type de substitut. Les sujets étaient également plus susceptibles de réussir à cesser de fumer s’ils utilisaient des patches plus fortement dosés en nicotine (patches à 25 mg de nicotine, portés pendant 16 heures, ou à 21 mg, portés pendant 24 heures, contre 15 mg portés pendant 16 heures ou 14 mg portés pendant 24 heures) ou des chewing-gums plus fortement dosés (contenant 4 mg de nicotine, par rapport à d’autres contenant 2 mg de nicotine). L’utilisation de la TSN avant même le jour fixé pour arrêter de fumer peut aider plus de personnes à cesser de fumer que son utilisation à partir de ce jour seulement, mais il faut plus de preuves pour étayer cette conclusion. Toutefois, les fumeurs ont les mêmes chances d’arrêter de fumer qu’ils utilisent un patch à la nicotine pour cesser de fumer ou un autre type de substitut nicotinique, comme des chewing-gums, des pastilles ou un spray nasal.

Nous avons également examiné la durée d’utilisation de la TSN, la question de savoir si elle devait être utilisée selon une fréquence programmée ou en cas de besoin, et celle de savoir s’il y a plus de gens qui arrêtent de fumer quand les substituts nicotiniques sont distribués gratuitement que quand il faut les payer. Toutefois, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour répondre à ces questions.

La plupart des études n’ont pas examiné l’innocuité. Les études qui s’y sont intéressées ont montré que très peu de personnes avaient subi des effets négatifs de la TSN. Les données d’une autre revue montrent que les substituts nicotiniques sont des médicaments sans risque.

Qualité des données probantes

Il existe des données de bonne valeur probante montrant que la TSN combinée fonctionne mieux qu’une seule forme de substitut nicotinique, que les chewing-gums plus fortement dosés en nicotine fonctionnent mieux que ceux qui sont plus faiblement dosés et qu’il n’y a aucune différence d’effet entre les différents types de substituts (par exemple gomme à mâcher ou pastilles). Cela signifie qu’il est très peu probable que des recherches futures modifient nos conclusions. Cela s’explique par le fait que les données probantes sont fondées sur un grand nombre de participants et que les études ont été bien menées. Cependant, la qualité des données probantes était modérée, mauvaise ou très mauvaise pour toutes les autres questions que nous avons examinées. Cela signifie que nos constatations pourraient changer lorsque de nouvelles recherches seront effectuées. Dans la plupart des cas, ces réserves sont dues au fait qu’il n’y avait pas suffisamment d’études, que la conception des études existantes posait des problèmes et que ces études étaient de trop petite taille. Nous avons jugé que la qualité de toutes les données probantes concernant l’innocuité de différents substituts nicotiniques était faible ou très faible parce que de nombreuses études n’ont pas fait état de l’innocuité.

Conclusions des auteurs: 

Des données de bonne valeur probante indiquent que l’utilisation d’une TSN combinée au lieu d’une TSN avec une seule forme de substitut et de chewing-gums à 4 mg au lieu de 2 mg de nicotine peut augmenter les chances de réussite du sevrage tabagique. Pour les comparaisons des dosages des patches, les données étaient d’une valeur probante modérée en raison de leur imprécision. Les patches à 21 mg ont entraîné des taux d’abandon du tabac plus élevés que ceux à 14 mg (portés pendant 24 heures) et les patches à 25 mg des taux d’abandon plus élevés que ceux à 15 mg (portés pendant 16 heures), bien que l’intervalle de confiance ait inclus 1 dans ce dernier cas. Il n’y avait aucune preuve claire de supériorité des patches à 42/44 mg sur ceux à 21/22 mg (portés 24 heures). L’utilisation d’une forme de substitut nicotinique à action rapide, comme des chewing-gums ou des pastilles, a entraîné des taux d’abandon du tabac semblables à ceux des patches de nicotine. Des données de valeur probante modérée indiquent que l’utilisation de la TSN avant l’arrêt du tabac peut améliorer le taux de réussite du sevrage par rapport à son utilisation seulement à partir de la date d’arrêt ; toutefois, d’autres recherches sont nécessaires pour nous assurer de la robustesse de cette conclusion. Les données probantes concernant l’innocuité et la tolérabilité comparées de différents types de substituts nicotiniques sont de valeur faible et très faible. Les nouvelles études devront garantir que les EI, les EIG et les abandons dus au traitement soient mesurés et rapportés.

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Contexte: 

La thérapie de substitution nicotinique (TSN) vise à remplacer la nicotine des cigarettes pour faciliter le passage du tabagisme à l’abstinence. Elle agit en réduisant l’intensité du manque et des symptômes de sevrage. Bien que l’efficacité de la TSN utilisée après l’abandon du tabac soit clairement démontrée, on ne sait pas clairement si des doses plus élevées, des durées de traitement plus longues ou l’utilisation de la TSN avant l’abandon du tabac ajoutent à son efficacité.

Objectifs: 

Déterminer l’efficacité et l’innocuité comparées de différentes formes, modes d’administration, doses, durées et fréquences de TSN pour le sevrage tabagique à long terme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe de travail Cochrane sur le tabagisme et dans des registres d’essais cliniques pour trouver les articles dont dans le titre, le résumé ou les mots clés mentionnaient la TSN. Date de la plus récente recherche : Avril 2018.

Critères de sélection: 

Essais randomisés portant sur des fumeurs décidés à arrêter de fumer, comparant un type d’utilisation de substituts nicotiniques à un autre. Nous avons exclu les essais dans lesquels le sevrage n’était pas évalué parmi les critères d’évaluation, ceux dont le suivi durait moins de six mois et ceux qui comportaient des composantes d’intervention différentes d’un bras à l’autre. Les essais comparant la TSN à un témoin et les essais comparant la TSN à d’autres pharmacothérapies sont traités ailleurs.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les méthodes standards de Cochrane. L’abstinence tabagique a été mesurée après au moins six mois, selon la définition la plus rigoureuse disponible. Nous avons extrait des données sur les événements indésirables (EI) cardiaques, les événements indésirables graves (EIG) et les abandons dus au traitement. Nous avons calculé le risque relatif (RR) et l’intervalle de confiance (IC) à 95 % pour chaque critère d’évaluation de chaque étude, dans la mesure du possible. Nous avons regroupé les études éligibles par types de comparaison. Nous avons effectué des méta-analyses, le cas échéant, à l’aide d’un modèle à effet fixe de Mantel-Haenszel.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 63 essais totalisant 41 509 participants. La plupart des adultes recrutés l’ont été dans la population locale ou dans des établissements médicaux. Les personnes enrôlées fumaient habituellement au moins 15 cigarettes par jour. Nous avons jugé que 24 des 63 études présentaient un risque élevé de biais, mais le fait de limiter l’analyse aux seules études présentant un risque de biais faible ou imprécis n’a pas modifié de façon significative les résultats, sauf dans le cas de la comparaison du traitement avant ou après l’arrêt. Des données de bonne valeur probante montrent qu’une TSN associant deux substituts (forme à action rapide + patch) entraîne des taux d’abandon du tabac à long terme plus élevés que la forme simple (RR 1,25, IC à 95 %, de 1,15 à 1,36, 14 études, 11 356 participants, I2 = 4 %). Des données de valeur probante modérée, limitées par l’imprécision, indiquent que les patches dosés à 42/44 mg sont aussi efficaces que ceux à 21/22 mg (portés pendant 24 heures) (RR 1,09, IC à 95 % de 0,93 à 1,29, 5 études, 1655 participants ; I2 = 38 %) et que les patches à 21 mg sont plus efficaces que ceux à 14 mg (portés pendant 24 heures) (RR 1,48, IC à 95 % de 1,06 à 2,08, 1 étude, 537 participants). Des données de valeur probante modérée (encore une fois limitée par l’imprécision) suggèrent également un avantage des patches à 25 mg sur ceux à 15 mg (portés pendant 16 heures), mais la limite inférieure de l’IC ne montrait aucune différence (RR 1,19, IC à 95 % de 1,00 à 1,41, trois études, 3446 participants ; I2 = 0 %). Cinq études comparant des chewing-gums à 4 mg et à 2 mg ont révélé un avantage de la dose plus élevée (RR 1,43, IC à 95 % de 1,12 à 1,83, 5 études, 856 participants ; I2 = 63 %) ; toutefois, les résultats d’une analyse de sous-groupe indiquent que seuls les fumeurs qui sont très dépendants peuvent en bénéficier. Neuf études ont testé l’effet de la TSN commencée avant le jour prévu d’arrêt du tabac (traitement avant l’arrêt) par rapport à son utilisation à partir du jour prévu d’arrêt ; des données de valeur probante modérée, limitées par le risque de biais, suggèrent un effet favorable du traitement avant l’arrêt sur l’abstinence (RR 1,25, IC à 95 % de 1,08 à 1,44 ; 9 études, 4395 participants, I2 = 0 %). Des données de bonne valeur probante provenant de huit études suggèrent que l’utilisation d’une forme de substitut nicotinique à action rapide ou d’un patch à la nicotine entraîne des taux d’abandon comparables à long terme (RR 0,90, IC à 95 % de 0,77 à 1,05, 8 études, 3319 participants ; I2 = 0 %). Nous n’avons trouvé aucune preuve d’un effet de la durée de l’utilisation des patches à la nicotine (données de faible valeur probante), de la durée d’utilisation quotidienne des patches (16 heures ou 24 heures), de la durée de la TSN combinée (données de faible et de très faible valeur probante), de la diminution progressive de la dose des patches en comparaison avec l’arrêt brutal de la substitution, du type de substitut à action rapide (données de très faible valeur probante), de la durée de la prise de nicotine, de la prise à volonté par rapport aux doses fixes d’un substitut nicotinique à action rapide, des substituts gratuits par rapport aux substituts payants, de la durée de fourniture de substituts gratuits, de l’arrêt ou de la poursuite de l’utilisation des patches lors des rechutes tabagiques et du choix de la TSN par les participants ou par les médecins. Toutefois, dans la plupart des cas, ces constatations sont fondées sur des données de très faible ou faible valeur probante et sont issues d’études uniques.

Les EI, EIG et abandons dus au traitement ont tous été mesurés de façon variable et peu fréquente parmi les études et les données les concernant ont donc une valeur probante faible ou très faible pour toutes les comparaisons. La plupart des comparaisons n’ont trouvé aucune preuve d’un effet sur les EI cardiaques, les EIG ou les abandons de traitement. Dans l’ensemble, les taux d’événements indésirables étaient faibles. Un nombre significativement plus élevé d’abandons dus au traitement a été rapporté chez les participants utilisant un spray nasal, en comparaison avec les patches, dans un essai (RR 3,47, IC à 95 % de 1,15 à 10,46, 922 participants ; données de très faible valeur probante) et chez les participants utilisant des patches à 42/44 mg par rapport aux patches à 21/22 mg dans deux essais (RR 4,99, IC à 95 % de 1,60 à 15,50, 2 études, 544 participants, I2 = 0 % ; données de faible valeur probante).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Suzanne ASSÉNAT et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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