L’angiographie au vert d'indocyanine par rapport à l’évaluation clinique dans la prévention des complications postopératoires suite à une reconstruction mammaire après une mastectomie

Quel est l’objectif de la revue ?
L'objectif de cette étude Cochrane était de déterminer si l'utilisation d'une nouvelle technique d'imagerie, appelée angiographie au verte d’indocyanine (AVI), lors d'une chirurgie mammaire reconstructive peut réduire la nécrose (mort cellulaire) de la peau du sein sus-jacente et d'autres complications telles que les infections, après une chirurgie mammaire reconstructive après une mastectomie.

Nous avons inclus les femmes qui avaient subi une mastectomie avec conservation de l’étui cutané (c'est-à-dire l'ablation de tout le sein, y compris le mamelon, en épargnant la peau du sein sus-jacent) pour un cancer du sein ou les femmes qui étaient à haut risque de développer un cancer du sein (en raison de gènes altérés). Nous avons rassemblé et analysé toutes les études pertinentes afin de fournir une revue qui informera les médecins et les patients sur l'utilisation de l'AVI en chirurgie mammaire reconstructive.

Principaux messages
L'utilisation de l'AVI pendant la chirurgie mammaire reconstructive semble réduire le risque de réopération par rapport à une évaluation clinique uniquement. Nous ne sommes pas certains de l'effet de l'AVI sur la réduction du risque de nécrose de la peau du sein sus-jacente et d'autres complications post-opératoires par rapport à une évaluation clinique uniquement. La qualité des études utilisées pour cette revue est très faible, ce qui signifie que nous ne sommes pas sûrs des résultats. Nous avons besoin d'études de haute qualité qui ont randomisé les femmes dans un groupe d'évaluation d’AVI ou une évaluation clinique seule pour avoir une réponse plus ferme.

Qu'étudie cette revue ?
Environ 40 % des femmes atteintes d'un cancer du sein doivent subir une mastectomie (ablation de la totalité du sein). Une mastectomie avec conservation de l’étui cutané est une opération courante au cours de laquelle la peau du sein est préservée. Après une mastectomie avec conservation de l’étui cutané, les femmes ont la possibilité de subir une chirurgie mammaire reconstructive. Cette opération comporte certains risques et complications, notamment une opération visant à corriger les complications (réopération), la réouverture spontanée de la plaie chirurgicale (déhiscence), l'infection, l'accumulation de sang à l'extérieur d'un vaisseau sanguin (hématome) et une poche remplie de plasma sanguin sous la peau (sérome).

Il est essentiel de préserver l'approvisionnement en sang de la peau du sein qui se trouve au-dessus lors d'une mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Lorsque l'approvisionnement en sang est insuffisant, la peau ne survit pas et les chirurgiens doivent intervenir pour prévenir les complications postopératoires. Habituellement, le chirurgien évalue la coloration des tissus, le temps nécessaire pour que la coloration revienne à la peau après l'application d'une pression (recharge capillaire), la température, l'élasticité de la peau et le saignement de la peau.

L'AVI est une nouvelle technique d'imagerie qui évalue l'apport sanguin aux tissus. Elle permet de mieux évaluer le flux sanguin dans la peau du sein sus-jacent que le jugement clinique seul. Nous avons recueilli des études qui comparent l'utilisation de l'AVI à l'évaluation clinique par un chirurgien lors d'une chirurgie mammaire reconstructive immédiate après une mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Dans ces études, les femmes ont subi une chirurgie reconstructive immédiate avec leurs propres tissus provenant d'une autre zone du corps de la femme ou avec un implant mammaire.

Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons trouvé neuf études qui comparaient le nombre de complications postopératoires chez les femmes qui ont subi une évaluation de la peau de leur sein par l'AVI par rapport à une évaluation clinique. Six études ont été réalisées aux États-Unis, deux au Danemark et une au Japon. Il y avait au total 1589 femmes avec 2199 reconstructions mammaires. Les études ont rapporté le nombre de complications par patiente ou par sein. Nous présentons des informations basées sur ces deux types de données.

Les principaux résultats d'une analyse par patient sont les suivants :
-L'AVI pourrait réduire les taux de réopération, et
-nous ne savons pas si l'AVI a un effet sur la nécrose de la peau sus-jacente du sein, sur les taux d'infection, d'hématome et de sérome.

Les principaux résultats par sein sont les suivants :
-L'AVI pourrait réduire la nécrose de la peau sus-jacente du sein, les taux de réopération et d'infection, et
-nous ne savons pas si l'AVI a un effet sur les taux d'hématomes et de séromes.

Les données probantes contribuant au sujet de cette revue sont considérées comme étant de très faible qualité. Comme les essais contrôlés randomisés s'avèrent être l'une des méthodes les plus puissantes de la recherche clinique, l'absence de ces études constitue un inconvénient majeur. Nous soulignons la nécessité de procéder à des essais contrôlés randomisés pour étudier plus avant l'utilisation de l'AVI dans la chirurgie mammaire reconstructive.

Cette revue est-elle à jour ?

Les études publiées jusqu'en avril 2019 ont été utilisées pour cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Bien que la perfusion du lambeau cutané soit plus fréquemment réalisée en utilisant l'angiographie au vert d'indocyanine (AVI) comme outil d’aide, il existe un manque de données probantes de haute qualité dans le cadre d'essais contrôlés randomisés. La qualité des données probantes de cette revue est très faible, car seules des études de cohorte non randomisées ont été incluses. Les résultats de cette revue ne permettent pas de tirer de conclusions sur la meilleure méthode d'évaluation à utiliser lors d'une chirurgie reconstructive du sein. Des études contrôlées randomisées de haute qualité qui comparent l'utilisation de l'AVI pour évaluer les nécrose du lambeau cutané par rapport à l'évaluation clinique sont nécessaires.

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Contexte: 

Le cancer du sein touchera une femme sur huit au cours de sa vie. La possibilité de restaurer les tissus enlevés et l'aspect esthétique est offerte par la chirurgie mammaire reconstructive après une mastectomie avec conservation de l’étui cutané (MCEC). La nécrose du lambeau cutané est une complication courante après une reconstruction mammaire par MCEC. Cette complication postopératoire peut être évitée par une évaluation peropératoire de la viabilité du lambeau cutané et par une intervention lorsque la perfusion tissulaire est compromise. L'angiographie par fluorescence au vert d'indocyanine est supposée être un meilleur prédicteur de la nécrose du lambeau cutané que l'évaluation clinique seule.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'angiographie par fluorescence au vert d'indocyanine (AVI) pour prévenir la nécrose du lambeau cutané de mastectomie chez les femmes subissant une reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie avec conservation de l’étui cutané.

Résumer les différents protocoles de l'AVI disponibles pour l'évaluation de la perfusion du lambeau cutané chez les femmes subissant une reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie avec conservation de l’étui cutané.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers du sein, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; numéro 3, 2019), MEDLINE, Embase, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et Clinicaltrials.gov en avril 2019. En outre, nous avons recherché des références bibliographiques des études publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études qui comparaient l'utilisation de l'AVI à l'évaluation clinique pour évaluer la vascularisation de la peau lors d'une mastectomie et nous avons recruté des femmes devant subir immédiatement une chirurgie reconstructive autologue ou prothétique à la suite d'une MCEC pour une tumeur mammaire maligne confirmée ou un risque élevé de développer un cancer du sein.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment le risque de biais des études non randomisées incluses et ont extrait les données des résultats postopératoires, notamment la nécrose du lambeau cutané postopératoire, la réopération, la nécrose autologue du lambeau, la déhiscence, l'infection, l'hématome et le sérome, et les critères de jugement relatifs aux patients. La qualité des données probantes a été évaluée en utilisant l'approche GRADE et nous avons construit deux tableaux récapitulatifs de résultats : un pour la comparaison entre l'AVI et l'évaluation clinique sur la base par patiente et un par sein.

Résultats principaux: 

Neuf études de cohorte non randomisées ont répondu aux critères d'inclusion et ont porté sur un total de 1589 femmes ayant subi 2199 reconstructions mammaires. Nous avons inclus sept études de cohorte rétrospectives et deux études de cohorte prospectives. Six études ont rapporté le nombre de nécroses du lambeau cutané par sein pour un total de 1435 seins et trois études ont rapporté le nombre de nécrose du lambeau cutané par patiente pour un total de 573 femmes. Cinq études ont rapporté le nombre d'autres complications par sein pour un total de 1370 seins et quatre études ont rapporté le nombre par patiente pour un total de 613 patientes. C'est pourquoi, nous avons décidé de regrouper les données séparément.

Le risque de biais pour chaque étude non randomisée incluse a été évalué en utilisant l'échelle Newcastle-Ottawa pour les études de cohorte. Il existait un important risque de biais en raison de la conception non randomisée de toutes les études incluses et de la faible comparabilité des cohortes dans la plupart des études. La qualité des données probantes a été jugée très faible, après avoir été déclassée deux fois pour imprécision en raison de la petite taille des échantillons et du faible nombre d'événements dans les études incluses.

Complications postopératoires par patiente

Nous sommes incertains quant à l'effet de l'AVI sur les nécroses du lambeau cutané (RR 0,79, IC à 95 % 0,40 à 1,56 ; trois études, 573 participants : données probantes d’un niveau de confiance très faible), les taux d'infection (RR 0,91, IC à 95 % 0,60 à 1,40 ; quatre études, 613 participants : données probantes d’un niveau de confiance très faible), les taux d'hématomes (RR 0.87, IC à 95 % 0,30 à 2,53 ; deux études, 459 participants : données probantes d’un niveau de confiance très faible) et les taux de sérome (RR 1,68, IC à 95 % 0,41 à 6,80 ; deux études, 408 participants : données probantes d’un niveau de confiance très faible) par rapport au groupe clinique. Nous avons trouvé des données probantes indiquant que l'AVI pourrait réduire les taux de réopération (RR 0,50, IC à 95 % 0,35 à 0,72 ; quatre études, 613 participants : données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une étude a considéré la déhiscence comme un critère de jugement. Dans cette seule étude, une déhiscence a été observée chez 2,2% des participantes (4/184) du groupe AVI contre 0,5% des participantes (1/184) du groupe clinique (P = 0,372). Le RR était de 4,00 (IC à 95 % 0,45 à 35,45 ; une étude ; 368 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Complications postopératoires par sein

Nous avons trouvé des données probantes indiquant que l'AVI pourrait réduire les nécroses du lambeau cutané (RR 0,62, IC à 95 % 0,48 à 0,82 ; six études, 1435 seins : données probantes d’un niveau de confiance très faible), pourrait réduire les taux de réopération (RR 0,65, IC à 95 % 0,47 à 0,92 ; cinq études, 1370 seins : données probantes d’un niveau de confiance très faible) et pourrait réduire les taux d'infection (RR 0,65, IC à 95 % 0,44 à 0,97 ; cinq études, 1370 seins : données probantes d’un niveau de confiance très faible) par rapport au groupe clinique. Nous sommes incertains quant à l'effet de l'AVI sur les taux d'hématomes (RR 1,53, IC à 95% 0,47 à 4,95 ; quatre études, 1042 seins : données probantes d’un niveau de confiance très faible) et les taux de sérosité (RR 0,71, IC à 95 % 0,37 à 1,35 ; deux études, 528 seins : données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Aucune des études n'a rapporté de critères de jugement relatifs aux patients.

Protocoles AVI : huit études ont utilisé le système SPY et une étude a utilisé le système d'imagerie photodynamique (Photodynamic Eye imaging system, PDE) pour évaluer la nécrose du lambeau cutané. Les protocoles de l'AVI dans les études incluses n'ont pas été décrits en détail dans la plupart des études.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Robin Guelimi et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.