Désensibilisation à long terme (ou down-regulation) de l’hypophyse, avant la fécondation in vitro (FIV) chez les femmes atteintes d'endométriose

Problématique de la revue

Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité du traitement des femmes atteintes d'endométriose (une maladie caractérisée par la présence de tissu endométrial à l'extérieur de la cavité utérine) par un agoniste de la gonadotrophine (GnRH) pendant une période de trois à six mois avant la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Nous voulions comparer cette intervention à l'absence de traitement avant la FIV/ICSI, au prétraitement à long terme par contraceptifs oraux combinés (COC) en prise continue ou au traitement chirurgical pour éliminer les endométriomes (kystes se formant dans les ovaires en raison de l'endométriose).

Contexte

De nombreuses femmes atteintes d'endométriose souffrent d'infertilité et peuvent, par conséquent, souhaiter un traitement par FIV/ICSI. La FIV/ICSI est connue pour être moins efficace chez les femmes atteintes d'endométriose et diverses interventions avant la FIV/ICSI ont été proposées pour tenter d'améliorer les résultats. Parmi celles-ci, le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH, le traitement à long terme par COC en prise continue ou l’intervention chirurgicale pour enlever les endométriomes.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons trouvé huit essais contrôlés randomisés comparant le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH par rapport à l’absence de prétraitement, incluant un total de 640 femmes atteintes d'endométriose avant la FIV/ICSI. Les données probantes sont à jour jusqu’en janvier 2019.

Résultats principaux

Comparativement à l'absence de prétraitement, nous ne savons pas si le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH avant la FIV/ICSI chez les femmes atteintes d'endométriose a un impact sur le taux de naissance vivante. Les données probantes suggèrent que si la probabilité du taux de naissance vivante est de 36 % sans traitement préalable, la probabilité après un traitement à long terme par un agoniste de la GnRH se situerait entre 9 % et 31 %. Nous ne savons pas non plus si cette intervention affecte le taux de complication, de grossesse clinique, de grossesse multiple, de fausse couche, le nombre moyen d'ovocytes et le nombre moyen d'embryons. Nous n’avons pas retrouvé d’étude comparant le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH à un traitement à long terme par COC en prise continue ou à une chirurgie pour enlever les endométriomes.

Qualité des données probantes

Les données probantes étaient de très faible qualité. Les principales limites des données probantes étaient l’absence de mise en insu (processus par lequel les femmes participant à l'essai, ainsi que le personnel de recherche, ne sont pas au courant de l'intervention utilisée), l'incohérence (différences entre différentes études) et l'imprécision (erreur aléatoire et petite taille de chaque étude).

Conclusions des auteurs: 

Cette revue soulève d'importantes questions concernant le mérite d'un traitement à long terme par un agoniste de la GnRH par rapport à l'absence de prétraitement avant une FIV/ICSI classique chez les femmes présentant une endométriose. Contrairement aux résultats précédents, nous ne savons pas si le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH a un impact sur le taux de naissance vivante ou sur le taux de complication par rapport à la FIV/ICSI classique. De plus, nous ne savons pas si cette intervention a un effet sur les taux de grossesse clinique, de grossesse multiple, de fausse couche, le nombre moyen d'ovocytes et le nombre moyen d'embryons. Compte tenu du manque et de la très faible qualité des données existantes, en particulier pour les critères de jugements principaux examinés, d'autres essais de bonne qualité sont nécessaires pour déterminer de manière définitive l'impact du traitement à long terme par un agoniste de la GnRH sur les résultats de FIV/ICSI, non seulement par rapport à l'absence de prétraitement, mais également par rapport aux autres alternatives proposées pour le traitement de l'endométriose.

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Contexte: 

Nous savons que l'endométriose a un impact sur la fertilité et il est fréquent que les femmes atteintes d'endométriose aient besoin de traitements de la fertilité, comme la fécondation in vitro (FIV) ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), pour améliorer la probabilité de grossesse. Il a été postulé que le traitement à long terme par un agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) avant la FIV ou l'ICSI peut améliorer les résultats de grossesse. Cette revue systématique remplace l'étude précédente de Cochrane sur ce sujet (Sallam 2006).

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité d'un traitement à long terme par un agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (minimum 3 mois) par rapport à l'absence de prétraitement ou d'autres modalités de prétraitements, comme les contraceptifs oraux combinés (COC) en prise continue sur le long terme ou le traitement chirurgical des endométriomes, avant une fécondation in vitro (FIV) classique ou une injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICI) chez des femmes présentant une endométriose.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes depuis leur création jusqu'au 8 janvier 2019 : Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL via le Cochrane CENTRAL Register of Studies ONLINE (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Nous avons fait des recherches dans les registres d'essais pour identifier les essais non publiés et les essais en cours. Nous avons également effectué des recherches dans la base des résumés des revues systématiques non Cochrane (DARE, Database of Abstracts of Reviews of Effects), Web of Knowledge, OpenGrey, Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS), PubMed, Google et des listes de références d’articles pertinents pour tout autre essai pertinent.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant des femmes atteintes d'endométriose diagnostiquée chirurgicalement et comparant l'utilisation de tout type d'agoniste de la GnRH pendant au moins trois mois avant un protocole FIV/ICSI à l’absence de prétraitement ou autres modalités de prétraitements, en particulier l'utilisation de COC en prise continue sur le long terme (minimum 6 semaines) ou l'excision chirurgicale d'un endométriome dans les six mois précédant une FIV/ICSI classique. Les critères de jugement principaux été le taux de naissance vivante et le taux de complication par femme randomisée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué les études en fonction des critères d'inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais. Si besoin, un troisième auteur de la revue a été consulté. Si nécessaire, nous avons contacté les auteurs de l’étude. Nous avons analysé les résultats dichotomiques à l'aide des rapports de risque de Mantel-Haenszel (RR), des intervalles de confiance (IC) à 95 % et d'un modèle à effet fixe. Pour un petit nombre d'événements, nous avons utilisé un rapport de cotes Peto (OR) avec un IC à 95 %. Nous avons analysé les résultats continus à l'aide de la différence moyenne (DM) entre les groupes et avons présenté des IC à 95 %. Nous avons étudié l'hétérogénéité des études via la statistique I2. Nous avons évalué la qualité des données probantes à l'aide des critères GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit ECR en groupes parallèles, impliquant un total de 640 participants. Nous n'avons pas évalué une seule étude comme étant à faible risque de biais dans tous les domaines, la principale limite étant l'absence d'insu. En utilisant la méthodologie GRADE, la qualité des données probantes variait de très faible à faible.

Traitement à long terme par un agoniste de la GnRH par rapport à l'absence de prétraitement

Nous ne savons pas si le traitement à long terme par un agoniste de la GnRH a un effet sur le taux de naissance vivante (RR 0,48, IC à 95 % : 0,26 à 0,87 ; 1 ECR, n = 147 ; I2 non calculable ; données probantes de très faible qualité) ou le taux global de complication (Peto OR 1,23, IC à 95 % : 0,37 à 4,14 ; 3 ECR, n = 318 ; I2 = 73 % ; données probantes de très faible qualité) par rapport à la FIV/ICSI classique. De plus, nous ne savons pas si cette intervention a un effet sur le taux de grossesse clinique (RR 1,13, IC 95 %, 0,91 à 1,41 ; 6 ECR, n = 552, I2 = 66 % ; données probantes de très faible qualité), le taux de grossesse multiple (Peto OR 0,14, IC 95 %, 0,03 à 0,56 ; 2 ECR, n = 208, I2 = 0 % ; données probantes de très faible qualité), le taux de fausse couche (Peto OR 0,45, IC à 95 % : 0,10 à 2,00 ; 2 ECR, n = 208 ; I2 = 0 % ; données probantes de très faible qualité), le nombre moyen d'ovocytes (DM 0,72, IC à 95 % : 0,06 à 1,38 ; 4 ECR, n = 385 ; I2 = 81 % ; données probantes de très faible qualité) ou le nombre moyen d'embryons (DM -0,76 ; IC à 95 % : -1,33 à -0,19 ; 2 ECR, n = 267 ; I2 = 0 % ; données probantes de très faible qualité).

Traitement à long terme par un agoniste de la GnRH par rapport à des COC en prise continue sur le long terme

Nous n’avons pas trouvé d’études ayant rapporté cette comparaison.

Traitement à long terme par un agoniste de la GnRH par rapport au traitement chirurgical de l'endométriome

Nous n’avons pas trouvé d’études ayant rapporté cette comparaison.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Laurence Pagacz et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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