Interventions pour le maintien de la rémission chirurgicalement incluse dans la maladie de Crohn

Objectif de la revue

Le but de cette revue Cochrane était de déterminer quels médicaments sont les plus efficaces pour maintenir la rémission chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn qui ont subi une chirurgie pour obtenir la rémission. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question. Nous avons examiné ces études à l'aide d'une méthode appelée méta-analyse en réseau (NMA) afin de comparer et de classer tous les traitements en termes de récidive clinique, de récidive endoscopique et de sécurité.

Qu’a-t-il été étudié dans la revue ?

La maladie de Crohn est une maladie chronique de l'intestin. On sait qu'elle passe de périodes où les gens connaissent une poussée de la maladie (rechute) à des périodes de bonne santé (rémission). Les symptômes comprennent douleurs abdominales, diarrhée et perte de poids. Les personnes atteintes de la maladie de Crohn peuvent subir une intervention chirurgicale pour retirer les parties malades de l'intestin et obtenir une rémission. Cependant, leurs symptômes réapparaissent après un certain temps. Différents médicaments peuvent être administrés pour s'assurer que les personnes atteintes de la maladie de Crohn demeurent en rémission le plus longtemps possible. Ces médicaments comprennent la mésalazine, les antibiotiques, les corticostéroïdes et l'adalimumab, entre autres. Bien que ces médicaments soient connus pour réduire l'inflammation (douleur et enflure) dans l'intestin, des effets secondaires peuvent survenir avec leur utilisation. Nous avons tenté de déterminer quels traitements sont les plus sûrs et les plus efficaces pour maintenir la rémission chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn après la chirurgie.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché les études publiées jusqu'au 15 janvier 2019.

Principaux résultats de la revue

Nous avons inclus 35 études pertinents, qui ont été publiés entre 1976 et 2018. Les études comprenaient un total de 3 249 participants, principalement des adultes. Notre méta-analyse en réseau comprenait 26 études (2581 participants) et comparait neuf groupes de traitements tels que l'acide 5-aminosalicylique, l'adalimumab, les antibiotiques, le budésonide, l'infliximab, les probiotiques, les analogues puriques, la sulfasalazine et une combinaison de sulfasalazine et de prednisolone, qui sont utilisés pour prévenir la récidive après chirurgie dans la maladie de Crohn. L'adalimumab peut réduire le risque de rechute clinique comparativement au placebo (traitement factice). L'acide 5-aminosalicylique réduit probablement le risque de rechute clinique comparativement au placebo. Le budésonide n’est peut-être pas efficace pour prévenir les rechutes cliniques. L'ensemble des données probantes du réseau est d'une faible certitude en raison du petit nombre de participants inclus dans les études et du risque élevé de biais. Cela signifie que la confiance dans ces résultats est limitée. La recherche visant à comprendre l'effet des traitements sur la rechute endoscopique et l'innocuité a été limitée, mais des cas de pancréatite et de leucopénie ont été signalés chez des participants ayant reçu des analogues puriniques.

Messages clés

Nous ne savons pas quels traitements sont les plus efficaces pour prévenir les rechutes postopératoires dans la maladie de Crohn. Bien qu'il existe peu de recherches sur les méfaits (effets secondaires) de ces traitements, on a signalé des cas de pancréatite et de leucopénie chez des participants ayant reçu des analogues de la purine.

Conclusions des auteurs: 

En raison de la faible certitude des données probantes dans les réseaux, nous ne sommes pas en mesure de tirer des conclusions quant au traitement le plus efficace pour prévenir les rechutes cliniques et endoscopiques. Les données sur l'innocuité des interventions n'étaient pas concluantes, mais des cas de pancréatite et de leucopénie provenant d'analogues puriniques étaient évidents dans les études. Des essais de plus grande envergure sont nécessaires pour mieux comprendre l'effet des interventions sur la rechute endoscopique.

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Contexte: 

La maladie de Crohn (MC) est une maladie chronique de l'intestin. Environ 75 % des personnes atteintes de la maladie de Crohn subissent au moins une intervention chirurgicale au cours de leur vie pour provoquer une rémission. Cependant, comme il n'existe aucun remède connu contre la maladie, les patients connaissent généralement une récidive même après la chirurgie. Différentes interventions sont couramment utilisées pour maintenir la rémission post-chirurgicale. Il n'y a actuellement aucun consensus sur le traitement le plus efficace.

Objectifs: 

Évaluer les effets et les méfaits des interventions pour le maintien de la rémission induite chirurgicalement dans la maladie de Crohn et classer les traitements par ordre d'efficacité.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane IBD, CENTRAL, MEDLINE et Embase, de la création au 15 janvier 2019. Nous avons également consulté des listes de références d'articles pertinents, des résumés des principales conférences de gastroentérologie, ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS. Il n'y avait pas de restriction quant à la langue, à la date ou au statut de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons envisagé d'inclure les essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) qui comparaient différentes interventions utilisées pour maintenir la rémission induite chirurgicalement chez les personnes atteintes de la MC qui étaient en rémission post-chirurgicale. Les participants devaient avoir reçu un traitement d'entretien pendant au moins trois mois. Nous avons exclu les études évaluant l'alimentation entérale, la manipulation alimentaire, la phytothérapie et la supplémentation nutritionnelle.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont choisi indépendamment des études pertinentes, extrait des données et évalué le risque de biais. Tous les désaccords ont été résolus par la discussion ou par arbitrage d'un troisième auteur de la revue, au besoin. Nous avons effectué une méta-analyse de réseau (NMA) en utilisant une approche bayésienne par simulation de Monte-Carlo à chaîne de Markov (MCMC). Pour les comparaisons par paires effectuées dans Review Manager 5, nous avons calculé les ratios de risque (RR) avec leurs intervalles de confiance correspondants à 95 % (IC 95 %). Pour la NMA, nous avons présenté les rapports de risques instantanés (HR) avec les intervalles crédibles correspondants à 95 % (95 % CrI) et les probabilités de classement rapportées pour chaque intervention. Pour la NMA, nous nous sommes concentrés sur trois principaux résultats : la rechute clinique, la rechute endoscopique et les abandons pour cause d'événements indésirables. Les données étaient insuffisantes pour évaluer le délai de rechute et la rechute histologique. Les événements indésirables et les événements indésirables graves n'ont pas été signalés de manière suffisante ou objective pour permettre une NMA. Nous avons utilisé les méthodes CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis) pour évaluer notre confiance dans les résultats au sein des réseaux, et GRADE pour les réseaux entiers.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 35 ECR (3249 participants) dans la revue. L'âge moyen des participants à l'étude se situait entre 33,6 et 38,8 ans. Le risque de biais était élevé dans 18 études, faible dans quatre études et peu clair dans 13 études. Sur les 35 ECR inclus, 26 études (2581 participants ; 9 interventions) ont été jugées admissibles à l'inclusion dans la NMA. Les interventions étudiées comprenaient l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA), l'adalimumab, les antibiotiques, le budésonide, l'infliximab, les probiotiques, les analogues puriniques, la sulfasalazine et une combinaison de sulfasalazine et de prednisolone. Il en est résulté 30 contrastes directs, qui ont donné lieu à 102 contrastes de traitements mixtes.

Les données probantes sur le réseau des rechutes cliniques (21 études ; 2 245 participants) et endoscopiques (12 études ; 1 128 participants) étaient de faible certitude, tandis que les données probantes sur le retrait attribuable à des événements indésirables (15 études ; 1 498 participants) étaient de très faible certitude. Cette évaluation était due au risque élevé de biais dans la plupart des études, d'incohérence et d'imprécision entre les réseaux. Nous avons principalement jugé les contrastes individuels comme étant de faible ou très faible certitude, à l'exception du 5-ASA par rapport au placebo, pour lequel les données probantes ont été jugées comme étant de certitude moyenne.

Nous avons classé les traitements en fonction de leur efficacité et de la certitude des données probantes. Pour la rechute clinique, les cinq traitements les mieux classés étaient l'adalimumab, l'infliximab, le budésonide, le 5-ASA et les analogues puriniques. Nous avons trouvé des preuves que l'adalimumab (HR 0,11, 95% Crl 0,02 à 0,33 ; données probantes de faible certitude) et le 5-AAS peuvent réduire la probabilité de rechute clinique comparativement au placebo (HR 0,69, 95% Crl 0,53 à 0,87 ; données probantes de certitude modérée). Cependant, le budésonide peut ne pas être efficace pour prévenir les rechutes cliniques (HR 0,66, 95 % CrI 0,27 à 1,34 ; données probantes de faible certitude). Nous sommes moins confiants quant à l'efficacité de l'infliximab (HR 0,36, 95 % CrI 0,02 à 1,74 ; données probantes de très faible certitude) et des analogues puriniques (HR 0,75, 95 % CrI 0,55 à 1,00 ; données probantes de faible certitude). Il n'était pas clair si les autres interventions réduisaient la probabilité d'une rechute clinique, car la certitude des données probantes était très faible.

En raison du risque élevé de biais et du peu de données disponibles dans l'ensemble du réseau, nous ne sommes pas certains de l'efficacité des interventions visant à prévenir les rechutes endoscopiques. Bien qu'il puisse y avoir certaines dpreuves de la prévention des rechutes endoscopiques avec l'adalimumab (HR 0,10, 95 % CrI 0,01 à 0,32 ; données probantes de faible certitude), aucune autre intervention étudiée ne s'est avérée efficace.

En raison du risque élevé de biais et des données limitées dans l'ensemble du réseau, nous ne sommes pas certains de l'efficacité des interventions visant à prévenir l’arrêt de l’étude en raison d'événements indésirables. Le retrait de l’étude en raison d'effets indésirables semblait le moins probable avec la sulfasalazine (HR 1,96, 95% Crl 0,00 à 8,90 ; données probantes de très faible certitude) et le plus probable avec les antibiotiques (HR 53,92, 95% Crl 0,43 à 259,80 ; données probantes de très faible certitude). Si l'on considère le réseau dans son ensemble, deux événements indésirables ayant mené au retrait de l'étude (pancréatite et leucopénie) sont survenus chez plus de 1 % des participants traités par une intervention. Une pancréatite est survenue chez 2,8 % (11/399) des participants ayant reçu un analogue de la purine, comparativement à 0,17 % (2/1210) de tous les autres groupes étudiés. Une leucopénie est survenue chez 2,5 % (10/399) des participants ayant reçu un analogue de la purine, comparativement à 0,08 % (1/1210) de tous les autres groupes étudiés.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Lina Ghosn et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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