À quel point l’inspection à l’œil nu des lésions cutanées est elle fiable pour le diagnostic du mélanome chez l’adulte ?

Quel est le but de la revue ?

Le mélanome est l’une des formes les plus dangereuses de cancer de la peau. Le but de cette revue Cochrane était d’estimer l’exactitude de la vérification des lésions cutanées suspectes (bosses, aspérités, plaies, égratignures ou éraflures) à l’œil nu (inspection visuelle) pour le diagnostic du mélanome (exactitude diagnostique). La revue visait également à déterminer si l’exactitude diagnostique était différente selon que le clinicien se trouvait face à face avec le patient (inspection visuelle en personne) ou qu’il regardait une image de la lésion (inspection visuelle sur des images). Les chercheurs de Cochrane ont inclus 19 études pour répondre à cette question.

Pourquoi est-il important de connaître l’exactitude diagnostique de l’examen visuel des lésions cutanées suspectées d’être des mélanomes ?

Le fait de ne pas reconnaître un mélanome lorsqu’il est présent (résultat faux négatif) retarde la chirurgie destinée à l’enlever (excision), ce qui augmente le risque de propagation du cancer à d’autres parties du corps et le risque de décès. Le diagnostic d’une lésion cutanée (un grain de beauté ou une zone de peau ayant une apparence inhabituelle par rapport à la peau environnante) comme un mélanome alors que ce n’en est pas un (un résultat faux positif) peut entraîner une chirurgie inutile, d’autres examens et de l’anxiété chez patient. L’inspection à l’œil nu des lésions cutanées suspectes par un clinicien est habituellement le premier d’une série de « tests » pour diagnostiquer le mélanome. Il est important de connaître la précision diagnostique de l’inspection visuelle seule pour décider si des tests supplémentaires comme une biopsie (prélèvement d’une partie de la lésion pour examen au microscope) sont nécessaires pour améliorer l’exactitude jusqu’à un niveau acceptable.

Quel est l’objet de cette revue ?

Les chercheurs voulaient connaître l’exactitude diagnostique de l’inspection visuelle des lésions cutanées suspectes en personne par rapport à l’inspection visuelle sur des images. Les chercheurs voulaient également savoir si l’exactitude diagnostique était améliorée si les médecins utilisaient une « liste de contrôle d’inspection visuelle » ou dépendait de leur expérience en inspection visuelle (niveau d’expertise clinique). Ils ont considéré l’exactitude diagnostique de la première inspection visuelle d’une lésion, par exemple par un médecin généraliste, et des lésions qui avaient été référées pour une évaluation plus approfondie, par exemple par un dermatologue (médecin spécialisé dans les problèmes de peau).

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Seules 19 études (17 études portant sur un examen en personne et 2 études portant sur un examen d’images) déclaraient clairement s’il s’agissait de la première inspection visuelle d’une lésion ou d’une inspection visuelle après envoi vers un spécialiste (par exemple, lorsque les patients sont référés par un médecin généraliste à des spécialistes de la peau pour une inspection visuelle).

Première inspection visuelle en personne (3 études)

Les résultats de trois études portant sur 1 339 lésions cutanées suspectes suggèrent que dans un groupe de 1 000 lésions, dont 90 (9 %) sont en fait des mélanomes :

- D’après les estimations, 268 obtiendront un résultat d’inspection visuelle indiquant la présence d’un mélanome. Parmi eux, 185 ne seront pas des mélanomes et donneront lieu à une biopsie inutile (résultats faux positifs).

- 732 obtiendront un résultat d’inspection visuelle indiquant qu’il n’y a pas de mélanome. Parmi eux, sept seront en fait des mélanomes et ne seront pas envoyés pour une biopsie (résultats faux négatifs).

Deux autres études limitées à 4 228 lésions cutanées suspectes qui avaient toutes été sélectionnées pour être excisées ont donné des résultats similaires.

Inspection visuelle en personne après envoi vers un spécialiste, toutes les lésions sélectionnées pour être excisées (8 études)

Les résultats de huit études portant sur 5 331 lésions cutanées suspectes suggèrent que dans un groupe de 1 000 lésions, dont 90 (9 %) sont en fait des mélanomes :

- D’après les estimations, 108 d’entre elles obtiendront un résultat d’inspection visuelle indiquant la présence d’un mélanome, dont 39 ne seront pas des mélanomes et donneront lieu à une biopsie inutile (résultats faux positifs).

- Sur les 892 lésions dont le résultat de l’inspection visuelle indiquait l’absence de mélanome, 21 seront en fait des mélanomes et ne seront pas envoyées pour une biopsie (résultats faux négatifs).

Dans l’ensemble, le nombre de résultats faux positifs (diagnostic d’une lésion cutanée comme étant un mélanome lorsque ce n’est pas le cas) était plus élevé et le nombre de résultats faux négatifs (ne pas reconnaître un mélanome lorsqu’il est présent) plus faible pour les premières inspections visuelles des lésions cutanées suspectes que pour une inspection visuelle après envoi vers un spécialiste.

Inspection visuelle d’images de lésions cutanées suspectes (2 études)

L’exactitude était beaucoup plus faible pour l’inspection visuelle d’images de lésions que pour l’inspection visuelle en personne.

Valeur des listes de contrôle d’inspection visuelle

Rien n’indique que l’utilisation d’une liste de contrôle d’inspection visuelle ou que le niveau d’expertise clinique modifiaient l’exactitude diagnostique.

Dans quelle mesure les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?

La majorité des études incluses diagnostiquaient un mélanome par biopsie de lésion et confirmaient que le mélanome n’était pas présent par biopsie ou par suivi dans le temps pour s’assurer que la lésion cutanée n’évoluait pas en mélanome. Dans ces études, la biopsie, le suivi clinique ou le diagnostic du clinicien spécialiste étaient les procédures de référence (moyens d’établir le diagnostic final). La biopsie ou le suivi sont probablement des méthodes fiables pour décider si les patients avaient vraiment un mélanome. Dans quelques études, les experts diagnostiquaient l’absence de mélanome (diagnostic d’expert), ce qui est moins susceptible d’être une méthode fiable pour décider si les patients étaient vraiment atteints d’un mélanome. Les résultats des études ce cette revue variaient beaucoup, et les études ne décrivaient pas toujours en détail les méthodes qu’elles utilisaient, ce qui rendait difficile l’évaluation de leur fiabilité.

À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?

Treize études ont été entreprises en Europe (68 %), le reste en Asie (n = 1), en Océanie (n = 4) et en Amérique du Nord (n = 1). L’âge moyen variait de 30 à 73,6 ans (documenté dans 10 études). Le pourcentage d’individus atteints de mélanome variait de 4 % à 20 % pour les premières lésions visualisées et de 1 % à 50 % pour les études de lésions référées à des spécialistes. Dans la majorité des études, il était peu probable que les lésions soient représentatives de l’éventail de celles observées dans la pratique, par exemple, parce qu’elles n’incluaient que les lésions cutanées d’une certaine taille ou d’apparence spécifique. De plus, les variations d’une étude à l’autre de l’expertise des cliniciens effectuant l’inspection visuelle et de la définition utilisée pour décider si un mélanome était présent ou non ne permettent pas de déterminer clairement comment et par qui l’inspection visuelle devrait être effectuée pour obtenir la précision observée dans les études.

Quelles sont les implications de cette revue ?

Les taux d’erreur de l’inspection visuelle sont trop élevés pour qu’on puisse s’y fier lorsqu’elle est utilisée seule. Bien qu’elles n’aient pas été évaluées dans le cadre de cette revue, d’autres méthodes doivent être utilisées pour assurer un diagnostic correct du cancer de la peau. Il existe des variations et des incertitudes considérables quant à l’exactitude diagnostique de l’inspection visuelle seule pour le diagnostic du mélanome. Rien n’indique que les listes de contrôle d’inspection visuelle améliorent de façon fiable l’exactitude diagnostique de l’inspection visuelle, de sorte qu’il est impossible de faire des recommandations quant au moment où elles devraient être utilisées. Malgré l’existence de nombreuses études de recherche, d’autres études bien documentées évaluant l’exactitude diagnostique de l’inspection visuelle, avec ou sans listes de contrôle d’inspection visuelle et par des cliniciens ayant différents niveaux d’expertise sont nécessaires.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché et utilisé des études publiées jusqu’en août 2016.

Conclusions des auteurs: 

L’inspection visuelle est un élément fondamental de l’évaluation d’une lésion cutanée suspecte ; cependant, les données probantes suggèrent que des mélanomes seront manqués si l’inspection visuelle est utilisée seule. Les données probantes en faveur de son exactitude dans les divers contextes où elle est utilisée sont erronées et très mal documentées. Bien que les algorithmes publiés ne semblent pas améliorer l’exactitude, il n’y a pas suffisamment de données probantes pour suggérer que l’approche « sans algorithme » devrait être préférée dans tous les contextes. Malgré le volume de recherches évaluant l’inspection visuelle, une évaluation prospective plus poussée de la valeur ajoutée potentielle de l’utilisation d’algorithmes établis en fonction des tests antérieurs ou de la difficulté diagnostique des lésions pourrait être justifiée.

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Contexte: 

Le mélanome a l’un des taux d’incidence qui augmente le plus rapidement de tous les cancers. Il ne représente qu’un faible pourcentage des cas de cancer de la peau, mais il est responsable de la majorité des décès par cancer de la peau. La prise des antécédents et l’inspection visuelle d’une lésion suspecte par un clinicien est habituellement le premier d’une série de « tests » visant à diagnostiquer le cancer de la peau. Il est essentiel d’établir l’exactitude de l’inspection visuelle seule pour comprendre la contribution potentielle d’examens supplémentaires pour aider au diagnostic du mélanome.

Objectifs: 

Déterminer l’exactitude diagnostique de l’inspection visuelle pour la détection du mélanome cutané invasif et des variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques chez les adultes ayant passé des tests préalables limités et chez ceux qui ont été envoyés à un spécialiste pour une évaluation plus approfondie d’une lésion suspecte. Les études ont été séparées selon que le diagnostic était fait en face à face (en personne) ou sur la base d’une évaluation à distance (sur des images).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données suivantes, depuis leur création jusqu’en août 2016 : CENTRAL, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, le registre des essais en cours des National Institutes of Health, la NIHR Clinical Research Network Portfolio Database, le Système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS. Nous avons étudié des listes bibliographiques et des articles de revues systématiques publiés.

Critères de sélection: 

Des études de l’exactitude de tests de n’importe quelle conception qui évaluent l’inspection visuelle chez les adultes présentant des lésions suspectes de mélanome, par rapport à un procédure de référence de confirmation histologique ou de suivi clinique. Nous avons exclu les études où la dermoscopie pourrait avoir été utilisée dans le cadre du « diagnostic clinique ».

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment toutes les données à l’aide d’un formulaire normalisé d’extraction et d’évaluation de la qualité des données (basé sur QUADAS-2). Nous avons contacté les auteurs des études incluses pour lesquelles il manquait des informations sur la pathologie cible ou le seuil diagnostique. Nous avons estimé les sensibilités et les spécificités sommaires par algorithme et par seuil à l’aide du modèle hiérarchique bivarié. Nous avons examiné l’impact de l’interprétation en personne des tests, de l’utilisation d’un algorithme spécialement conçu pour faciliter le diagnostic et de l’expertise des observateurs.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 49 publications faisant état d’un total de 51 cohortes d’étude comportant 34 351 lésions (y compris 2 499 cas), fournissant 134 ensembles de données pour l’inspection visuelle. Dans presque tous les domaines de qualité de l’étude, la majorité des rapports d’étude ne contenaient pas suffisamment d’informations pour nous permettre de juger du risque de biais, tandis que dans trois des quatre domaines que nous avons évalués, nous avons jugé comme étant « élevées » les préoccupations concernant l’applicabilité des résultats de l’étude. Le recrutement sélectif des participants, le manque de détails sur le seuil de décision d’un résultat positif et le manque de détails sur l’expertise des observateurs étaient particulièrement problématiques.

Les tentatives d’analyse des études en fonction du degré de tests préalables ont été entravées par le manque d’informations pertinentes et par l’inclusion restreinte des lésions sélectionnées pour une biopsie ou une excision. L’exactitude était généralement beaucoup plus élevée pour le diagnostic en personne que pour les évaluations sur des images (rapport de cotes relatif de 8,54, IC à 95 % de 2,89 à 25,3, P < 0,001). La méta-analyse des évaluations en personne qui pouvaient être clairement placées sur le chemin clinique a révélé un compromis général entre la sensibilité et la spécificité, la sensibilité la plus élevée (92,4 %, IC 95 % de 26,2 % à 99,8 %) et la spécificité la plus faible (79,7 %, IC 95 % de 73,7 % à 84,7 %) étant observée chez les participants ayant effectué des tests limités (n = 3 séries de données). Les sensibilités récapitulatives étaient plus faibles pour les patients orientés vers une évaluation par un spécialiste, mais avec des spécificités beaucoup plus élevées (par ex. sensibilité 76,7 %, IC 95 % de 61,7 % à 87,1 %) et spécificité 95,7 %, IC 95 % de 89,7 % à 98,3 %) pour les lésions sélectionnées pour excision, n = 8 ensembles de données). Ces différences peuvent être liées à des différences dans le spectre des lésions incluses, à des différences dans la définition d’un résultat positif ou à des variations de l’expertise des observateurs. Nous n’avons pas trouvé de données probantes claires que l’utilisation d’un algorithme destiné à faciliter le diagnostic dans tous les contextes améliore l’exactitude. Les tentatives d’examen de l’effet de l’expertise des observateurs dans le diagnostic du mélanome ont été entravées en raison de mauvais comptes-rendus.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sophie FLEURDÉPINE. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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