هدف از انجام این مرور چیست؟
ملانوما (melanoma) یکی از خطرناک‌ترین اشکال سرطان پوست است. هدف این مرور کاکرین یافتن این نکته بود که دقت چک کردن ضایعات پوستی (توده‌ها (lumps)، نواحی برآمده (bumps)، زخم‌ها، خراش‌ها و نواحی خارانده شده (scratches or grazes) با چشم غیر-مسلح (معاینه بصری) جقدر می‌تواند منجر به تشخیص ملانوما شود (دقت تشخیصی). هم‌چنین در این مرور، این موضوع نیز بررسی شد که دقت تشخیصی با حضور بیمار و نگاه چهره‌به‌چهره پزشک به بیمار (معاینه بصری in-person) متفاوت از بررسی تصاویر ضایعه بدون حضور بیمار (معاینه بصری تصویر-محور) است یا خیر. محققین کاکرین 19 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
چرا دانستن دقت تشخیصی معاینه بصری ضایعات پوستی مشکوک به ملانوما مهم است؟
عدم تشخیص ملانوما وقتی که ملانوما واقعا هست (نتیجه تست منفی کاذب)، می‌تواند موجب تاخیر در جراحی (اکسیزیون (excision)) شود، این نکته خطر پخش سرطان را به ارگان‌های دیگر بدن افزایش می‌دهد و احتمال مرگ‌ومیر را بالا می‌برد. تشخیص یک ضایعه پوستی (یک مول یا ناحیه‌ای از پوست با ظاهری غیر-معمول در مقایسه با پوست اطراف آن) به عنوان ملانوما وقتی که آن ضایعه ملانوما نیست (مثبت کاذب) ممکن است باعث جراحی غیر-ضروروی، بررسی‌های بیش‌تر و نگرانی بیمار شود. معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی توسط پزشکان با چشم غیر-مسلح اولین قدم در مجموعه تست تشخیص ملانوما است. دانستن دقت تشخیصی معاینه بصری مهم است چون بر اساس آن می‌توان تصمیم گرفت که تست‌های اضافی مانند بیوپسی (برداشتن بخشی از ضایعه برای بررسی زیر میکروسکوپ) برای بهبود دقت به یک سطح قابل قبول لازم هستند یا خیر.
در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟
محققین می‌خواستند بدانند دقت تشخیصی in-person در مقایسه با معاینه تصویر-محور ضایعات پوستی چقدر است؟ محققین هم‌چنین می‌خواستند بدانند اگر پزشکان از چک‌لیست معاینه بصری برای تشخیص استفاده کنند دقت تشخیصی بهبود می‌یابد یا اینکه دقت به مهارت و تجربه معاینه‌گر وابسته است (سطح مهارت بالینی). محققین ابتدا دقت تشخیصی اولین معاینه بصری ضایعه را مثلا توسط یک پزشک عمومی مد نظر قرار دادند، سپس وقتی ضایعات به یک درماتولوژیست ارجاع شده بود دقت تشخیصی را توسط درماتولوژیست بررسی کردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
فقط 19 مطالعه (17 تا in-person و 2 مطالعه تصویر-محور) به‌طور واضحی مشخص کرده بودند که این تست اولین معاینه بصری ضایعه بود یا اینکه معاینه بصری به دنبال ارجاع بوده است (مثلا وقتی بیمار توسط GP به متخصص پوست برای معاینه بصری ارجاع شده است).
اولین معاینه بصری in-person (3 مطالعه)
نتایج این مطالعات از 1339 ضایعه پوستی نشان داد که در گروه 1000 ضایعه، 90 تا از آنها (9%) واقعا ملانوما هستند.
تخمینی از نتیجه 268 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود داشته است. از این تعداد، 185 تا ملانوما نبودند و نتیجه یک بیوپسی غیر-ضروری بود (نتیجه مثبت کاذب).
- تخمینی از نتیجه 732 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود نداشته است. از این تعداد، هفت مورد واقعا ملانوما بودند و برای بیوپسی فرستاده نشده بودند (نتیجه منفی کاذب).
دو مطالعه محدود به 4228 ضایعه مشکوک پوستی بود که برای برداشتن ضایعه وارد شده بودند، نتایج مشابه داشت.
معاینه بصری in-person بعد از ارجاع همه ضایعات برای برداشتن وارد شده بودند (8 مطالعه)
نتایج هشت مطالعه از 5331 ضایعه مشکوک پوستی نشان داد که در گروه 1000 ضایعه، 90 تا از آنها (9%) واقعا ملانوما بودند.
- یک تخمین از نتیجه 108 معاینه بصری نشان داد ملانوما وجود داشته و از این تعداد، 39 مورد ملانوما نبودند و نتیجه یک بیوپسی غیر-ضروری بود (نتیجه مثبت کاذب).
- از 892 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود نداشته است، از این تعداد، 21 مورد واقعا ملانوما بودند و برای بیوپسی فرستاده نشده بودند (نتیجه منفی کاذب).
به‌طور کلی تعداد نتایج مثبت کاذب (تشحیص ضایعه پوستی به عنوان ملانوما وقتی که ملانوما نیست) برای معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی در مقایسه با معاینه بصری به دنبال ارجاع، بالاتر بود و تعداد نتایج منفی کاذب (عدم تشخیص ملانوما وقتی که ملانوما هست) پائین‌تر بود.
معاینه بصری تصاویر ضایعات مشکوک پوستی (2 مطالعه)
دقت برای معاینه بصری تصاویر ضایعات در مقایسه با معاینه بصری in-person بسیار پائین‌تر بود.
ارزش چک‌لیست معاینه بصری
شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده از چک‌لیست معاینه بصری یا سطح مهارت بالینی دقت تشخیصی را تغییر می‌دهد.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد است؟
تشخیص ملانوما با بیوپسی داده شد و عدم ملانوما در اکثر مطالعات وارد شده با بیوپسی تایید شد، هم‌چنین با پیگیری در طول زمان مطمئن شدیم که تشخیص منفی ملانوما پایدار بود یا خیر. در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشک متخصص معیارهای مرجع (به معنای تثبیت تشخیص نهایی) بودند. بیوپسی یا پیگیری احتمالا روش‌های قابل اعتمادی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن یک ضایعه هستند. در مطالعات اندکی تشخیص فرد ماهر از نبود ملانوما احتمالا روش قابل اعتمادی نیست تا بر اساس آن درباره اینکه واقعا بیمار ملانوما دارد یا نه، تصمیم گرفته شود. تغییرات زیادی در نتایج مطالعات در این مرور وجود داشت و روش مطالعات همیشه به‌طور کامل توضیح داده نشده بود و این موضوع ارزیابی قابلیت اطمینان نتایج را مشکل می‌سازد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
سیزده مطالعه در اروپا انجام شده بود (68%)، باقی مطالعات در آسیا (n = 1)، اقیانوسیه (4 = n) و امریکای شمالی (1 = n) انجام شده بود. میانگین سن بیماران بین 30 و 73.6 سال بود (در 10 مطالعه گزارش شده بود). درصد افراد مبتلا به ملانوما بین 4% تا 20% در اولین معاینه ضایعات و بین 1% تا 50% در مطالعات با ضایعات ارجاعی بود. در اکثر مطالعات ضایعات احتمالا نمایش دهنده طیفی از ضایعاتی نبودند که در عمل دیده می‌شوند، مثلا فقط ضایعاتی با اندازه خاص یا با ظاهر مشخص وارد شده بودند. علاوه بر این تبحر متفاوت پزشکانی که معاینه بصری را انجام می‌دادند و تعاریف متفاوت استفاده شده برای بودن یا نبودن ملانوما در مطالعات باعث شده بود که مشخص نباشد درموسکوپی چگونه و توسط چه کسی معاینه بصری باید انجام شود تا دقت دیده شده در مطالعات به دست آید.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
نرخ خطای معاینه بصری خیلی بالا است و بنابراین اتکا به آن به تنهایی ممکن نیست. نیاز است فناوری‌های دیگر استفاده شوند تا دقت تشخیصی سرطان پوست افزایش یابد، البته این فناوری‌ها در این مرور ارزیابی نشدند. تغییرات قابل توجه و عدم قطعیت درباره دقت تشخیصی معاینه بصری فقط در تشخیص ملانوما وجود دارد. شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه چک‌لیست‌های معاینه بصری به‌طور قابل اعتمادی دقت تشخیصی معاینه بصری را بهبود می‌بخشند، بنابراین نمی‌توان توصیه‌هایی ارائه کرد مبنی بر اینکه چه هنگام این چک‌لیست‌ها استفاده شوند. علی‌رغم وجود مطالعات پژوهشی بی‌شمار، مطالعات بیش‌تر و با طراحی مناسب نیاز است تا دقت تشخیصی معاینه بصری با همراهی چک‌لیست‌ها و بدون آنها و به وسیله پزشکان با سطوح متفاوت مهارت ارزیابی شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور به جست‌وجوی مطالعات مرتبط پرداختند و از مطالعاتی استفاده کردند که تا آگوست 2016 منتشر شده بودند.
معاینه بصری یک مولفه بنیادی در ارزیابی ضایعات مشکوک پوستی است؛ با این حال شواهد نشان می‌دهند اگر معاینه بصری تنها به کار رود ممکن است ملانوما تشخیص داده نشود. شواهد برای حمایت از دقت معاینه بصری در طیفی از وضعیت‌ها و مراکز به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، ناقص بود. به نظر نمی‌رسد الگوریتم‌های منتشر شده دقت تشخیص را بهبود ببخشند، با این حال شواهد ناکافی هستند تا پیشنهاد دهیم که رویکرد «بدون الگوریتم» باید در همه وضعیت‌ها ترجیح داده شود. علی‌رغم حجم پژوهش‌های انجام شده درباره ارزیابی معاینه بصری، ارزیابی‌های آینده‌نگر بیش‌تر درباره ارزش استفاده از الگوریتم‌های تثبیت شده طبق تست قبلی یا مشکلات تشخیصی ضایعات ممکن است نیاز باشد.
ملانوما (melanoma) یکی از سریع‌ترین نرخ افزایش بروز را میان سرطان‌ها دارد. این سرطان درصد اندکی را از سرطان‌های پوست تشکیل می‌دهد ولی عامل اصلی مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان پوست است. گرفتن تاریخچه و معاینه بصری (visual) یک ضایعه مشکوک توسط پزشک اولین قدم در مجموعه تست‌های تشخیصی سرطان پوست است. تثبیت دقت معاینه بصری به تنهایی برای فهم سهم بالقوه تست‌های اضافی در ارزیابی تشخیص ملانوما بسیار مهم است.
تعیین دقت تشخیصی معاینه بصری برای شناسایی ملانومای تهاجمی پوستی و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک (atypical intraepidermal melanocytic variants) در بزرگسالان با تست‌های قبلی محدود و در کسانی که برای بررسی بیش‌تر ضایعه مشکوک، ارجاع داده شده‌اند. مطالعات بر اساس اینکه تشخیص به صورت ارزیابی چهره‌به‌چهره (in-person) یا بر اساس ارزیابی از راه دور (تصویر-محور) انجام شده باشند، رکورد شدند.
ما جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از آغاز تا آگوست 2016 انجام دادیم: CENTRAL؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده، بانک اطلاعاتی پورتفولیو شبکه پژوهشی بالینی (NIHR Clinical Research Network Portfolio Database) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع و مرورهای سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
معیار ورود ما مطالعات بررسی دقت تست با هر نوع طراحی بود که معاینه بصری را در بزرگسالان با ضایعات مشکوک به ملانوما ارزیابی کرده و این کار را از طریق مقایسه با معیار مرجع یعنی تایید بافت‌شناسی یا پیگیری بالینی انجام داده بودند. مطالعاتی که داده‌هایی را درباره «تشخیص بالینی» داشتند، حال چه درموسکوپی استفاده شده و چه استفاده نشده بود، کنار گذاشتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم با استفاده از روش استخراج استاندارد شده داده‌ها، و فرم ارزیابی کیفیت ( بر اساس QUADAS-2) تمام داده‌ها را مستقل از یکدیگر استخراج کردند. جایی که اطلاعات مربوط به شرایط هدف (target condition) یا آستانه تشخیصی وجود نداشت، با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم. ما خلاصه حساسیت و ویژگی‌ها را بر اساس الگوریتم و آستانه استفاده شده برای مدل سلسله مراتبی رفتار، تخمین زدیم. تاثیر این موارد را بررسی کردیم: تفسیر تست in-person، استفاده از الگوریتم پیشرفته هدفمند (purposely) برای ارزیابی تشخیص و مهارت ناظر.
49 گزارش منتشر شده را با مجموع 51 مطالعه کوهورت و 34,351 ضایعه (شامل 2499 مورد) در این مرور وارد کردیم که 134 بانک اطلاعاتی را از معاینه بصری فراهم کرده بودند. تقریبا در تمام حوزه‌های کیفیت مطالعه، اطلاعات لازم برای قضاوت درباره خطر سوگیری (bias) ناکافی بود، در سه حوزه از چهار حوزه‌ای که ما ارزیابی کردیم نگرانی‌ها درباره قابلیت کاربرد یافته‌ها بالا بود. خصوصا استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان، فقدان جزئیات درباره آستانه تصمیم‌گیری در مورد نتیجه تست مثبت و فقدان جزئیات درباره مهارت ناظر مشکل‌ساز بودند.
تجزیه‌وتحلیل مطالعات از طریق درجه تست قبلی توسط فقدان اطلاعات مرتبط و به وسیله ضایعات محدود گزینش شده برای بیوپسی یا اکسیزیون (excision) ممکن نبود. دقت برای تشخیص in-person در مقایسه با ارزیابی تصویر-محور بالاتر بود (نسبت شانس تشخیص نسبی: 8.54؛ 95% CI؛ 2.89 تا 25.3؛ P < 0.001). متاآنالیز ارزیابی in-person که می‌توانست در مسیر بالینی قرار گیرد، نشان داد که trade-off کلی بین حساسیت و ویژگی در شرکت‌کنندگان با تست قبلی محدود (n = 3 مجموعه داده) بالاترین حساسیت (92.4%؛ 95% CI؛ 26.2% تا 99.8%) و پائین‌ترین ویژگی (79.7%؛ 95% CI؛ 73.7% تا 84.7%) را دربردارد. حساسیت‌ها درباره کسانی که برای ارزیابی به متخصص ارجاع شده‌اند پائین‌تر بود اما ویژگی درباره انتخاب ضایعات برای اکسیزیون (n = 8 مجموعه داده) بالاتر بود (حساسیت 76.7%؛ 95% CI؛ 61.7% تا 87.1% و ویژگی 95.7%؛ 95% CI؛ 89.7% تا 98.3%). این تفاوت‌ها ناشی از تفاوت‌هایی در زمینه طیف ضایعات وارد شده، تفاوت‌ها در تعریف نتیجه تست مثبت، یا تغییرات در مهارت ناظر بود. ما شواهد آشکاری را نیافتیم که نشان دهد دقت تشخیصی به وسیله استفاده از هر الگوریتم در همه مراکز بهبود پیدا کرده یا خیر. بررسی تاثیر مهارت ناظر در تشخیص ملانوما به دلیل گزارش‌دهی ضعیف قابل انجام نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.