Les traitements liés au potassium sont-ils efficaces pour réduire l'excès de potassium chez les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique ?

Quelle est la problématique ?

Des niveaux élevés de potassium (un ion présent dans notre corps) peuvent s'accumuler en cas de maladie rénale chronique. Cela peut entraîner des modifications de la fonction musculaire, y compris du muscle cardiaque, et causer des problèmes de rythme cardiaque qui peuvent être dangereux. La dialyse peut éliminer le potassium du sang, mais pour certains patients, les niveaux peuvent demeurer élevés. Les patients souffrant d'une grave insuffisance rénale qui n'ont pas encore commencé la dialyse pourraient avoir un taux de potassium élevé. Des traitements sont disponibles depuis de nombreuses années, mais ils peuvent provoquer de la constipation et des douleurs abdominales, ce qui les rend intolérables pour de nombreux patients. De nouveaux traitements ont été mis au point, notamment le patiromer et le cyclosilicate de zirconium sodique. Ils sont peut-être plus tolérables, mais il n'est pas certain qu'ils contribuent à prévenir les complications cardiaques.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché tous les essais qui ont évalué les traitements hypokaliémiants pour les enfants et les adultes atteints de maladies rénales chroniques. Nous avons évalué le niveau de confiance des résultats globaux en utilisant un système appelé « GRADE ».

Qu’avons-nous trouvé ?

Il existe 15 études portant sur 1849 adultes randomisés. Les patients participant aux études ont reçu un liant de potassium ou une pilule factice (placebo) ou des soins standard. Le traitement reçu par chaque patient a été décidé au hasard. Les études étaient généralement de courte durée, de quelques jours à quelques semaines, et portaient sur les taux de potassium. Les complications liées au cœur n'ont pas pu être mesurées dans ce court laps de temps. D'après les recherches existantes, nous ne pouvons pas être sûrs que les liants de potassium améliorent le bien-être ou préviennent les complications chez les personnes souffrant de maladies rénales chroniques. Il n'y a pas eu d'essais chez les enfants.

Conclusions

Nous ne pouvons pas être certains quant aux meilleurs traitements permettant de réduire le niveau de potassium des personnes souffrant de maladies rénales chroniques. Nous avons besoin de plus d'informations provenant d'études cliniques qui impliquent un plus grand nombre de patients dont le traitement s'étend sur plusieurs mois ou années.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes pouvant appuyer une prise de décision clinique concernant les différents liants du potassium pour traiter l'hyperkaliémie chronique chez les adultes atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) sont d’un niveau de confiance faible ; nous n’avons pas trouvé d’études portant sur les enfants. Les études disponibles n'ont pas été conçues pour mesurer les effets du traitement sur des critères de jugement cliniquement pertinents tels que les arythmies cardiaques ou les principaux symptômes gastro-intestinaux. Cette revue suggère la nécessité d'une étude de grande envergure, suffisamment puissante, sur les liants de potassium par rapport au placebo, qui évaluerait des critères de jugement cliniquement pertinents pour les patients, les cliniciens et les décideurs politiques. Ces données pourraient être utilisées pour évaluer le rapport coût-efficacité, étant donné l'absence d'études définitives et l'importance clinique des liants de potassium pour le traitement de l'hyperkaliémie chronique chez les personnes atteintes d'IRC.

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Contexte: 

L'hyperkaliémie est un désordre électrolytique courante causée par une réduction de l'excrétion rénale de potassium chez les patients atteints de maladies rénales chroniques (MRC). Les liants de potassium, tels que le polystyrène sulfonate de sodium et le polystyrène sulfonate de calcium, sont largement utilisés mais pourraient entraîner une constipation et d'autres symptômes gastro-intestinaux indésirables, réduisant ainsi leur tolérance. Le Patiromer et le cyclosilicate de zirconium sodique sont des résines échangeuses d'ions plus récentes pouvant être utilisées pour le traitement de l'hyperkaliémie et qui pourraient causer moins d'effets secondaires gastro-intestinaux. Bien que des études plus récentes se concentrent sur des critères pertinents d’un point de vue clinique tels que les complications cardiaques ou la mort, les données probantes concernant la tolérance sont encore limitées. Compte tenu de l'élargissement récent des options de traitement de l’hyperkaliémie, il convient d'examiner les données probantes de l'efficacité et de la tolérance de toutes les résines échangeuses de potassium chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique (IRC), dans le but de fournir des orientations aux consommateurs, aux praticiens et aux décideurs politiques.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques des liants de potassium pour le traitement de l'hyperkaliémie chronique chez les adultes et les enfants atteints d'IRC.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les reins et les greffes jusqu'au 10 mars 2020, en collaboration avec le spécialiste de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes des conférences, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et études contrôlées quasi randomisées (quasi-ERC) évaluant les liants du potassium utilisés pour le traitement de l'hyperkaliémie chronique chez adultes et des enfants atteints d'IRC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les risques de biais et les données extraites des essais. Les estimations de traitement ont été résumées par une méta-analyse des effets aléatoires et exprimées en tant que risque relatif (RR) ou différence moyenne (DM), avec un intervalle de confiance (IC) à 95%. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué à l'aide des processus GRADE.

Résultats principaux: 

Quinze études, randomisant 1849 participants adultes, étaient éligibles pour l'inclusion à cette revue. Douze études ont porté sur des participants atteints d'IRC (stades 1 à 5) ne nécessitant pas de dialyse et trois études ont porté sur des participants traités par hémodialyse (HD). Les liants de potassium comprenaient le polystyrène sulfonate de calcium, le polystyrène sulfonate de sodium, le patiromer et le cyclosilicate de zirconium sodique. Un large éventail de voies, de doses et de moments d'administration des médicaments a été utilisé. La durée des études varie de 12 heures à 52 semaines (médiane 4 semaines). Trois d'entre elles étaient des études croisées. L'âge moyen de la population étudiée varie entre 53,1 ans et 73 ans. Nous n’avons pas trouvé d’études ayant évalué le traitement chez les enfants.

Certaines études avaient des méthodologies qui présentaient des risques élevés ou peu clairs de biais, ce qui entraînait des résultats d’un niveau de confiance faible. Les études n'ont pas été conçues pour évaluer les effets du traitement sur les arythmies cardiaques ou les principaux symptômes gastro-intestinaux.

Dix études (1367 participants randomisés) ont comparé un liant de potassium à un placebo. Le niveau de confiance des données probantes était faible pour tous les critères de jugement. Nous avons classé les traitements en deux catégories : les nouveaux agents (Patiromer ou cyclosilicate de zirconium sodique) et les anciens agents (polystyrène sulfonate de calcium et polystyrène sulfonate de sodium). Le patiromer ou le cyclosilicate de zirconium sodique pourraient avoir peu voire pas de différence d’effet sur le taux de décès (toutes causes confondues) (4 études, 688 participants : RR de 0,69, IC à 95 % de 0,11, 4,32 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) dans le cas d’IRC. L'effet thérapeutique des anciens liants de potassium sur le taux de décès (toutes causes confondues) était inconnu. Un décès cardiovasculaire dans le cas d’un traitement avec le liant de potassium a été signalé dans une étude, montrant qu'il n'y avait pas de différence entre le patiromer ou le cyclosilicate de zirconium sodique et le placebo concernant les décès cardiovasculaires dans les cas d'IRC et d’HD. Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence entre le patiromer ou le cyclosilicate de zirconium sodique et le placebo pour la qualité de vie liée à la santé (QVLS) à la fin du traitement (une étude) dans les cas d'IRC ou d’HD. Les liants de potassium ont eu des effets incertains sur les nausées (3 études, 229 participants : RR de 2,10, IC à 95 % de 0,65, 6,78 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), la diarrhée (5 études, 720 participants : RR de 0,84, IC à 95 % de 0,47 à 1,48 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et vomissements (2 études, 122 participants : RR à 1,72, IC à 95 % de 0,35 à 8,51 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) dans le cas d’IRC. Les liants de potassium pourraient faire baisser le taux de potassium sérique (à la fin du traitement) (3 études, 277 participants : DM -0,62 mEq/l, IC à 95 % de -0,97, -0,27 ; I2 = 92 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) dans les cas d'IRC et d’HD. Les liants de potassium ont eu des effets incertains sur la constipation (4 études, 425 participants : RR de 1,58, IC à 95 % de 0,71, 3,52 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) dans le cas d’IRC. Les liants du potassium pourraient diminuer la pression artérielle systolique (2 études, 369 participants : DM -3,73 mmHg, IC à 95% de -6,64 à -0,83 ; I2 = 79 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et la pression artérielle diastolique (une étude) à la fin du traitement. Nous n’avons pas trouvé d’études ayant rapporté de données concernant les arythmies cardiaques ou les événements gastro-intestinaux majeurs.

Le polystyrène sulfonate de calcium pourrait faire que peu ou pas de différence dans les niveaux de potassium sérique à la fin du traitement, comparé au polystyrène sulfonate de sodium (2 études, 117 participants : DM 0,38 mEq/L, IC à 95 % de -0,03 à 0,79 ; I2 = 42 %, données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence de tension artérielle systolique (une étude), diastolique (une étude) ou de constipation (une étude) entre le polystyrène sulfonate de calcium et le polystyrène sulfonate de sodium.

Nous n’avons pas constaté de différence entre les patients recevant une forte dose et ceux recevant une faible dose concernant les décès (mort subite) (une étude), la survenue d’accident vasculaire cérébral (une étude), d'infarctus du myocarde (une étude) ou de constipation (une étude).

Les effets comparatifs des traitements, suggérant que les liants de potassium aient été administrés avec ou sans nourriture, laxatifs ou sorbitol, étaient très incertains, les données étant insuffisantes pour effectuer une méta-analyse.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Judith Ravetta et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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