Bêta-2-agonistes à longue durée d’action et antagonistes muscariniques à longue durée d’action en dose quotidienne unique dans un même inhalateur par rapport au placebo dans la BCPO

Nous avons voulu savoir si un traitement à dose quotidienne unique associant un agoniste bêta-2 à longue durée d’action (LABA) et un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) administré via un unique inhalateur donne de meilleurs résultats qu’un traitement par inhalateur factice (placebo) chez les personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Contexte de la revue

La BPCO est une maladie des poumons et la quatrième cause la plus fréquente de décès dans le monde. Les personnes atteintes de BPCO présentent des symptômes de toux, d'essoufflement et d'accumulation de mucus qui s'aggravent avec le temps. Les traitements actuels de la BPCO visent à gérer ces symptômes et à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de la maladie.

Il a été démontré qu'un traitement associant un LABA et un LAMA pris une fois par jour dans un seul inhalateur (LABA/LAMA) était plus efficace que de les prendre chacun séparément dans des inhalateurs distincts. Plusieurs associations différentes de LABA et de LAMA inhalés sont disponibles (par ex. indacatérol/glycopyrronium, olodatérol/tiotropium, formotérol/aclidinium et vilantérol/uméclidinium) et sont utilisés pour le traitement de la BPCO. En recueillant des informations à partir d'essais cliniques comparant l’association LABA/LAMA à dose quotidienne unique avec un placebo dans un inhalateur factice, nous fournirons des informations pour aider la recherche future à décider quelle association est la meilleure pour traiter les personnes atteintes de BPCO.

Qu’avons-nous trouvé ?

Vingt-deux études (avec 8 641 personnes atteintes de BPCO) ont comparé l’association LABA/LAMA à dose quotidienne unique dans un seul inhalateur avec un inhalateur factice. Les personnes pouvaient continuer à utiliser leurs corticoïdes inhalés (CSI) pendant les études ; environ un tiers à la moitié des personnes utilisaient leur CSI au début de chacune des études. Les données probantes présentées dans cette revue sont à jour jusqu'en décembre 2018. La majorité des personnes qui ont participé aux études présentaient une BPCO légère à modérée et l'âge moyen des participants dans chaque étude variait de 59 à 65 ans. Six études ont évalué l'association indacatérol/glycopyrronium à dose quotidienne unique, sept études ont évalué le tiotropium/olodatérol, huit études ont évalué l'uméclidinium/vilantérol et une étude a évalué l'aclidinium/formotérol.

Les personnes qui prenaient l’association LABA/LAMA une fois par jour avec un unique inhalateur ont montré une plus grande amélioration de leur qualité de vie que celles qui prenaient un placebo dans un inhalateur factice ; la fonction pulmonaire était également améliorée chez les personnes prenant l’association LABA/LAMA une fois par jour. Les personnes prenant de l'uméclidinium/vilanterol ont eu moins de poussées (exacerbations). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes (LABA/LAMA par rapport à placebo) quant au nombre de personnes décédées ou au nombre de personnes ayant développé des effets indésirables graves ou tout autre effet indésirable. Les résultats étaient similaires pour les différentes combinaisons et doses de LABA/LAMA que nous avons évaluées.

Les études incluses étaient généralement bien conçues et bien rapportées. Les participants aux études et les personnes ayant effectué la recherche ne savaient pas quel traitement les sujets recevaient, ce qui garantit une évaluation impartiale des traitements.

Dans trois des études, les personnes qui prenaient des LABA/LAMA à dose quotidienne unique présentaient une BPCO plus sévère au début de l'étude que celles qui prenaient des inhalateurs factices, ce qui a pu réduire l'effet thérapeutique observé avec l’association LABA/LAMA dans ces études et nous pouvons être assurés que nos résultats ne surestiment pas l'effet observé avec l’association LABA/LAMA à dose quotidienne unique. L’un des critères de jugement qui nous intéresse (la distance qu'une personne peut parcourir à pied en six minutes) n'a été rapporté dans aucune des études incluses. Dans l'ensemble, nous pouvons avoir confiance dans les conclusions de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Comparativement au placebo, l’association LABA/LAMA à dose quotidienne unique (IND/GLY, UMEC/VI ou TIO/OLO) administrée via un unique inhalateur est associée à une amélioration cliniquement significative de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie des patients atteints d’une BPCO légère à modérée ; l’association UMEC/VI semble réduire le taux d’exacerbations dans cette population. Ces conclusions sont étayées par des données de valeur probante moyenne voire bonne fondées sur des études dont la période d'observation est d’un an au plus.

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Contexte: 

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection respiratoire qui provoque une accumulation de mucus dans les voies respiratoires, de la toux et de l'essoufflement ; la maladie est progressive et constitue la quatrième cause la plus fréquente de décès dans le monde. Les stratégies de traitement actuelles de la BPCO sont multimodales et visent à réduire la morbidité et la mortalité et à améliorer la qualité de vie des patients en ralentissant la progression de la maladie et en prévenant les exacerbations. Les associations à dose fixe (ADF) d'un bêta2-agoniste à longue durée d’action (LAMA) et d'un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) administrées via un seul inhalateur sont validées par les autorités réglementaires aux États-Unis, en Europe et au Japon dans le traitement de la BPCO. Plusieurs ADF de LABA/LAMA sont disponibles et des méta-analyses récentes ont clarifié leur utilité par rapport à leurs monocomposants dans la BPCO. L'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité des ADF à dose quotidienne unique de LABA/LAMA par rapport au placebo facilitera la comparaison des différentes ADF dans les futures méta-analyses en réseau.

Objectifs: 

Nous avons évalué les données probantes concernant les associations LABA/LAMA à dose quotidienne unique (administrées via un seul inhalateur) par rapport au placebo relatives aux critères de jugement cliniquement significatifs chez les patients atteints de BPCO stable.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé du groupe de travail Cochrane sur les voies respiratoires (CASR) et effectué une recherche dans le registre des essais cliniques en cours des National Institutes of Health des États-Unis (www.clinicaltrials.gov) et dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (apps.who.int/trialsearch). Nous avons effectué des recherches dans le CASR et les registres d'essai depuis leur création jusqu'au 3 décembre 2018 ; nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) à groupes parallèles et croisés comparant des ADF de LABA/LAMA à prise quotidienne unique par rapport au placebo. Nous avons inclus les études présentées en texte intégral, les études publiées seulement sous forme d’abstract et les données non publiées. Nous avons exclu les essais à très court terme d'une durée inférieure à 3 semaines. Nous avons inclus les adultes (≥ 40 ans) ayant reçu un diagnostic de BPCO stable. Nous avons inclus les études qui permettaient aux participants de continuer à utiliser leurs CSI pendant l'essai tant que les CSI ne faisaient pas partie du traitement randomisé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné indépendamment les résultats de la recherche pour déterminer les études à inclure, ont extrait des données portant sur des critères de jugement pertinents pré-établis et ont évalué le risque de biais des études incluses ; nous avons résolu les désaccords en discutant avec un troisième auteur de la revue. Dans la mesure du possible, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires afin d’effectuer une méta-analyse des données extraites. Nous avons évalué tous les critères de jugement à l'aide du système GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) et nous avons présenté les résultats dans des tableaux intitulés "Résumé des résultats".

Résultats principaux: 

Nous avons identifié et inclus 22 ECR qui ont assigné au hasard 8 641 personnes atteintes de BPCO à une ADF de LABA/LAMA à prise quotidienne unique (6 252 participants) ou à un placebo (3 819 participants) ; neuf études utilisaient un plan croisé. La durée des études se situait entre trois et 52 semaines (médiane de 12 semaines). L'âge moyen des participants dans l'ensemble des études incluses variait de 59 à 65 ans et dans 21 des 22 études, les participants étaient atteints de BPCO de stade GOLD II ou III. L'utilisation concomitante de corticoïdes en inhalation (CSI) a été autorisée dans toutes les études incluses (lorsque précisé) ; dans l'ensemble des études incluses, entre 28 % et 58 % des participants utilisaient un CSI au départ. Six études ont évalué l’association à dose quotidienne unique IND/GLY (110/50 μg), sept études ont évalué TIO/OLO (2,5/5 ou 5/5 μg), huit études ont évalué UMEC/VI (62,5/5, 125/25 ou 500/25 μg) et une étude a évalué ACD/FOR (200/6, 200/12 ou 200/18 μg) ; toutes les associations de LABA/LAMA ont été comparées au placebo.

Le risque de biais était généralement considéré comme faible ou inconnu (détails fournis insuffisants), une seule étude par domaine étant considérée comme présentant un risque élevé de biais, à l'exception du domaine "autre biais" dont le risque était élevé dans quatre études (dans trois études, la gravité de la maladie était plus élevée au départ chez les participants recevant une association LABA/LAMA comparativement aux participants sous placebo, ce qui aurait pu décaler l'effet thérapeutique en faveur du placebo).

Comparativement au placebo, les résultats combinés pour les principaux critères de jugement du groupe LABA/LAMA à dose quotidienne unique étaient les suivants : mortalité toutes causes confondues, RC 1,88 (IC à 95 % : 0,81 à 4,36 ; données de faible valeur probante) ; évènements indésirables graves toutes causes confondues (EIG), RC 1,06 (IC à 95 % : 0,88 à 1,28 ; données de bonne valeur probante) ; exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO), RC 0,53 (IC à 95 % : 0,36 à 0,78) ; données de valeur probante moyenne) ; score ajusté du Questionnaire Respiratoire de St-George (QRSG), DM -4,08 (IC à 95%: -4,80 à -3,36, données de bonne valeur probante) ; proportion de répondants au QRSG, RC 1,75 (IC à 95 % : 1,54 à 1,99). Comparativement au placebo, les résultats combinés pour les critères de jugement secondaires du groupe LABA/LAMA à dose quotidienne unique étaient les suivants : volume expiratoire forcé ajusté en une seconde (VEF1), DM 0,20 L (IC à 95 % : 0,19 à 0,21, données de valeur probante moyenne) ; VEF1 maximal ajusté, DM 0,31 L (IC à 95 % : 0,29 à 0,32, données de valeur probante moyenne) et EI toutes causes confondues, RC 0,95 (IC à 95 % : 0,86 à 1,04 ; données de bonne valeur probante). Aucune étude n'a fourni de données pour le test de marche de 6 minutes. Les résultats étaient généralement uniformes d'un sous-groupe à l'autre pour différentes associations et doses de LABA/LAMA.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Richard DUPORT et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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