Quels sont les médicaments les plus efficaces pour éviter que les gens vomissent après une opération ?

Pourquoi les gens ont des nausées ou des vomissements après une opération ?

Avoir des nausées ou des vomissements est un effet indésirable courant de l'anesthésie générale - procédure qui rend les gens inconscients et insensibles afin qu'ils ne bougent pas ou ne ressentent pas de douleur pendant une opération.

La plupart des effets indésirables de l'anesthésie générale, notamment le fait d’avoir des nausées ou des vomissements, se produisent immédiatement et s'arrêtent au bout de quelques heures, bien que certaines personnes puissent continuer à se sentir malades jusqu'à 24 heures post-opératoires. Si les personnes continuent à avoir des nausées et des vomissements, elles pourraient devoir rester à l'hôpital plus longtemps que prévu et pourraient présenter d'autres effets indésirables ou complications.

Les femmes sont plus susceptibles d'être malades après une opération, tout comme les personnes qui prennent des analgésiques opioïdes, celles qui ont eu le mal des transports et celles qui ont été malades après des opérations antérieures.

Médicaments pour prévenir les nausées et les vomissements

Des médicaments appelés antiémétiques sont administrés pour empêcher les gens d’avoir des nausées ou des vomissements. Ces médicaments pourraient être administrés avant ou pendant l'anesthésie.

Les médicaments antiémétiques sont regroupés en six classes principales en fonction de leur mode d'action. La combinaison de médicaments de différentes classes permet parfois d'améliorer leur efficacité.

Pourquoi avons-nous réalisé cette revue Cochrane ?

Nous voulions savoir quels étaient les médicaments les plus efficaces pour éviter que les gens vomissent après une opération et ne provoquent le moins d'effets indésirables possible. Parmi les effets indésirables des médicaments antiémétiques, on peut citer les maux de tête, la constipation, les troubles moteurs tels que les tremblements, la somnolence, les battements de cœur irréguliers et l'infection des plaies.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur l'utilisation de médicaments antiémétiques chez les adultes sous anesthésie générale pour éviter que les gens vomissent par la suite.

Nous avons recherché des études contrôlées randomisées, dans lesquelles les traitements que les personnes recevaient étaient attribués de manière aléatoire. Ce type d'étude fournit généralement les données probantes les plus fiables des effets d'un traitement.

Date des recherches

Nous avons inclus les données probantes publiées jusqu'en novembre 2017 ; en avril 2020, nous avons trouvé 39 autres études, qui ne sont pas encore incluses dans l'analyse.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 585 études portant sur 97 516 personnes ayant reçu des médicaments antiémétiques avant ou pendant une anesthésie générale. Les personnes incluses dans les études étaient plus susceptibles d'être malades après une anesthésie, car 83 % étaient des femmes et 88 % prenaient des analgésiques opioïdes. La plupart des études ont été menées en Asie, en Europe ou en Amérique du Nord.

Ces études ont mesuré soit le nombre de personnes malades dans les 24 heures suivant leur opération, soit le nombre d'effets indésirables signalés, soit les deux. La plupart des études ont comparé des médicaments (administrés seuls ou en combinaison) avec un placebo.

Nous avons comparé tous les médicaments antiémétiques les uns avec les autres en utilisant une méthode mathématique appelée méta-analyse en réseau.

Quels ont été nos principaux résultats et quelle est leur fiabilité ?

Par rapport au placebo, 10 des 28 médicaments et 29 des 36 combinaisons de médicaments ont empêché les gens d’avoir des vomissements dans les 24 heures suivant leur opération (282 études). Les combinaisons de médicaments antiémétiques ont généralement mieux fonctionné que les médicaments administrés seuls. Cependant, l'aprépitant, le casopitant et le fosaprépitant ont fonctionné aussi bien seuls que la plupart des combinaisons d'antiémétiques. Le médicament qui a le mieux fonctionné dans le classement de tous les médicaments est le fosaprépitant, suivi du casopitant, de l'aprépitant, du ramosétron, du granisétron, de la dexaméthasone, du tropisétron, de l'ondansétron, du dolasétron et du dropéridol.

Nous sommes convaincus que l'aprépitant, le ramosétron, le granisétron, la dexaméthasone et l'ondansétron empêchent les gens d'avoir des vomissements. Nous sommes modérément confiants quant à l'efficacité du fosaprépitant et du dropéridol, mais cette conclusion pourrait changer lorsque de nouvelles données probantes seront disponibles. Nous ne sommes pas certains de l'efficacité du casopitant, du tropisétron et du dolasétron.

Toutes les études ne se sont pas penchées sur les effets indésirables graves et potentiellement mortels. Nous ne savons pas combien de ces effets ont été signalés lors de la prise d'un médicament antiémétique et si des effets indésirables graves et potentiellement mortels se produisent à un taux similaire ou sont réduits par rapport au placebo (28 études).

Le granisétron et l'ondansétron, qui figurent parmi les meilleurs médicaments dans la prévention des nausées et vomissements, n'ont probablement que peu ou pas de différence dans l'apparition d'effets indésirables par rapport au placebo, alors que la dexaméthasone et le dropéridol pourraient provoquer moins d'effets indésirables que le placebo. Nous sommes incertains quant aux effets indésirables de l'aprépitant et du ramosétron (61 études). Nous n'avons trouvé aucune étude portant sur les effets indésirables du fosaprépitant.

Nous sommes moins confiants quant aux effets indésirables des autres médicaments antiémétiques car nous n'avons trouvé que peu de données probantes fiables à ce sujet. Nos résultats concernant les effets indésirables sont susceptibles de changer lorsque de nouvelles données probantes seront disponibles.

Conclusions

Pour les personnes à haut risque, nous avons constaté que certains médicaments antiémétiques fonctionnent bien pour les empêcher de vomir après une anesthésie générale. Les meilleurs médicaments antiémétiques dont on dispose de données probantes fiables sont l'aprépitant, le ramosétron, le granisétron, la dexaméthasone et l'ondansétron, suivis du fosaprépitant et du dropéridol.

Toutefois, nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes fiables sur les effets indésirables potentiels pour classer ces médicaments de manière fiable en fonction de leur tolérance.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant que cinq médicaments (aprépitant, ramosétron, granisétron, dexaméthasone et ondansétron) réduisent les vomissements, et des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquant que deux autres médicaments (fosaprépitant et dropéridol) réduisent probablement les vomissements, par rapport au placebo. Quatre des six classes de substances (antagonistes des récepteurs 5-HT₃, antagonistes des récepteurs D₂, antagonistes des récepteurs NK₁ et corticostéroïdes) étaient donc représentées par au moins un médicament présentant un avantage important pour la prévention des vomissements. Les combinaisons de médicaments étaient généralement plus efficaces que les médicaments seuls correspondants pour prévenir les vomissements. Les antagonistes des récepteurs NK₁ étaient la classe de médicaments la plus efficace et avaient une efficacité comparable à celle de la plupart des combinaisons de médicaments. Les antagonistes des récepteurs 5-HT₃ ont été la classe de substances la mieux étudiée. Pour la plupart des médicaments présentant un intérêt direct, nous n'avons trouvé que des données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible relatives aux critères de jugement concernant la tolérance tels que l'apparition d'effets indésirables graves, d'effets indésirables éventuels et d'effets secondaires spécifiques à la classe de la substance.

Les doses recommandées et élevées de granisétron, de dexaméthasone, d'ondansétron et de dropéridol ont été plus efficaces que les faibles doses pour prévenir les vomissements. La dépendance des effets secondaires à la dose a rarement été constatée en raison du nombre limité d'études, sauf pour l'effet moins sédatif des doses recommandées et élevées d'ondansétron.

Les résultats de la revue sont principalement transférables aux patients présentant un risque élevé de nausées et de vomissements (c'est-à-dire les femmes en bonne santé qui subissent une anesthésie par inhalation et reçoivent des opioïdes périopératoires). La qualité globale de l'étude était limitée, mais les évaluations du niveau de confiance des estimations des effets tiennent compte de cette limitation. Aucune autre étude d'efficacité n'est nécessaire car il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé pour sept médicaments présentant un avantage pertinent pour la prévention des vomissements. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour étudier les effets secondaires potentiels de ces médicaments et pour examiner les populations de patients à haut risque (par exemple, les personnes souffrant de diabète et de maladies cardiaques).

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Contexte: 

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont un effet indésirable courant de l'anesthésie et de la chirurgie. Jusqu'à 80 % des patients peuvent être touchés. Ces critères de jugement sont une cause majeure d'insatisfaction des patients et pourraient entraîner un séjour prolongé à l'hôpital et des coûts de soins plus élevés, ainsi que des complications plus graves. De nombreux médicaments antiémétiques sont disponibles pour la prophylaxie. Ils ont des mécanismes d'action et des effets secondaires variés, mais on ne sait toujours pas quels sont les médicaments les plus efficaces et ayant le moins d'effets secondaires.

Objectifs: 

- Comparer l'efficacité et la tolérance de différentes interventions pharmacologiques prophylactiques (médicaments antiémétiques) par rapport à l'absence de traitement, par rapport à un placebo, ou les unes par rapport aux autres (en monothérapie ou en prophylaxie combinée) pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires chez les adultes subissant tout type d'intervention chirurgicale sous anesthésie générale

- Générer un classement cliniquement utile des médicaments antiémétiques (monothérapie et prophylaxie combinée) basé sur l'efficacité et la tolérance

- Identifier la meilleure dose ou gamme de doses de médicaments antiémétiques en termes d'efficacité et de tolérance

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS, ClinicalTrials.gov, et les références bibliographiques des revues systématiques pertinentes. La première recherche a été effectuée en novembre 2017 et a été mise à jour en avril 2020. Dans la mise à jour de la recherche, 39 études éligibles ont été trouvées qui n'ont pas été incluses dans l'analyse (listées comme étant en attente de classification).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'efficacité ou les effets secondaires de médicaments antiémétiques uniques, quelle que soit la dose ou la combinaison, les uns par rapport aux autres ou par rapport à un contrôle, chez des adultes subissant tout type de chirurgie sous anesthésie générale. Tous les médicaments antiémétiques appartiennent à l'une des classes suivantes : antagonistes des récepteurs 5-HT₃, antagonistes des récepteurs D₂, antagonistes des récepteurs NK₁, corticostéroïdes, antihistaminiques et anticholinergiques. Aucune restriction de langue n'a été appliquée. Les publications sous forme d’abstracts ont été exclues.

Recueil et analyse des données: 

Une équipe de 11 auteurs a évalué de manière indépendante les essais pour l'inclusion et le risque de biais et a ensuite extrait les données. Nous avons effectué des méta-analyses par paires pour les médicaments présentant un intérêt direct (amisulpride, aprépitant, casopitant, dexaméthasone, dimenhydrinate, dolasétron, dropéridol, fosaprépitant, granisétron, halopéridol, méclizine, méthylprednisolone, métoclopramide, ondansétron, palonosétron, perphénazine, prométhazine, ramosétron, rolapitant, scopolamine et tropisétron) par rapport à un placebo. Nous avons réalisé des méta-analyses en réseau (MAR) pour estimer les effets relatifs et le classement (avec un placebo comme référence) de tous les médicaments et combinaisons disponibles. Les principaux critères de jugement étaient les vomissements dans les 24 heures suivant l'opération, les événements indésirables graves (EIG) et tout événement indésirable (EI). Les critères de jugement secondaires étaient les effets secondaires spécifiques à la classe de médicament (par exemple, les maux de tête), la mortalité, les vomissements précoces et tardifs, les nausées et la réponse complète. Nous avons effectué une méta-analyse en réseau de sous-groupes avec la dose de médicaments comme variable modératrice en utilisant des gammes de doses basées sur les recommandations consensuelles précédentes. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes relatives aux effets du traitement par la MAR pour tous les critères de jugement primaires et les effets secondaires spécifiques à la classe de médicament selon la méthode GRADE (CINeMA, Confidence in Network Meta-Analysis). Nous avons limité l'évaluation GRADE aux seuls médicaments présentant un intérêt direct par rapport au placebo.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 585 études (97 516 participants randomisés). La plupart de ces études étaient de petite taille (taille médiane de l'échantillon de 100) ; elles ont été publiées entre 1965 et 2017 et ont été menées principalement en Asie (51 %), en Europe (25 %) et en Amérique du Nord (16 %). L'âge moyen de l'ensemble de la population était de 42 ans. La plupart des participants étaient des femmes (83 %), avaient le statut physique I et II de Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA) (70 %), avaient reçu des opioïdes périopératoires (88 %) et avaient subi une intervention gynécologique (32 %) ou une chirurgie gastro-intestinale (19 %) sous anesthésie générale avec des anesthésiques volatils (88 %).

Dans cette revue, 44 médicaments et 51 combinaisons de médicaments ont été comparés. La plupart des études ne portaient que sur un seul médicament (72 %) et comprenaient un groupe contrôle (66 %). Les trois médicaments les plus étudiés dans cette revue étaient l'ondansétron (246 études), la dexaméthasone (120 études) et le dropéridol (97 études).

Presque toutes les études (89 %) ont rapporté au moins un critère de jugement pertinent concernant l’efficacité pour cette revue. Cependant, seuls 56 % ont fait état d'au moins un critère de jugement pertinent concernant la tolérance.

Au total, 157 études (27 %) ont été évaluées comme présentant un risque de biais globalement faible, 101 études (17 %) un risque de biais globalement élevé et 327 études (56 %) un risque de biais globalement peu clair.

Vomissements dans les 24 heures suivant l'opération

Les effets relatifs provenant de la MAR sur les vomissements dans les 24 heures (282 ECR, 50 812 participants, 28 médicaments isolés et 36 combinaisons de médicaments) suggèrent que 29 des 36 combinaisons de médicaments et 10 des 28 médicaments isolés ont montré un bénéfice clinique important (défini comme l'extrémité supérieure de l'intervalle de confiance (IC) à 95 % en dessous d'un risque relatif (RR) de 0,8) comparé au placebo. Les combinaisons de médicaments étaient généralement plus efficaces que les médicaments seuls pour prévenir les vomissements. Cependant, les antagonistes du récepteur NK₁ ont montré des effets thérapeutiques similaires à ceux de la plupart des combinaisons de médicaments. Des données probantes d’un niveau de confiance élevé suggèrent que les médicaments suivants réduisent les vomissements (classés par ordre d'efficacité décroissante) : aprépitant (RR 0,26, IC à 95% 0,18 à 0,38, niveau de confiance élevé, rang 3/28 des médicaments) ; ramosétron (RR 0,44, IC à 95% 0,32 à 0.59, niveau de confiance élevé, rang 5/28) ; le granisétron (RR 0,45, IC à 95% 0,38 à 0,54, niveau de confiance élevé, rang 6/28) ; la dexaméthasone (RR 0,51, IC à 95% 0,44 à 0,57, niveau de confiance élevé, rang 8/28) ; et l'ondansétron (RR 0,55, IC à 95% 0,51 à 0,60, niveau de confiance élevé, rang 13/28). Des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent que les médicaments suivants réduisent probablement les vomissements : fosaprépitant (RR 0,06, IC à 95% 0,02 à 0,21, niveau de confiance modéré, rang 1/28) et dropéridol (RR 0,61, IC à 95% 0,54 à 0,69, niveau de confiance modéré, rang 20/28).

Les doses recommandées et élevées de granisétron, de dexaméthasone, d'ondansétron et de dropéridol ont montré un bénéfice cliniquement important, mais les faibles doses n'ont montré aucun bénéfice cliniquement important. L'aprépitant a été utilisé principalement à fortes doses, le ramosétron aux doses recommandées et le fosaprépitant à des doses de 150 mg (aucune recommandation de dose n'est disponible).

Fréquence des EIG

Vingt-huit ECR ont été inclus dans la MAR pour les EIG (10 766 participants, 13 médicaments isolés et huit combinaisons de médicaments). Le niveau de confiance des données probantes relatives aux EIG lors de l'utilisation de l'un des meilleurs et des plus fiables médicaments anti-vomissements (aprépitant, ramosétron, granisétron, dexaméthasone, ondansétron et dropéridol par rapport au placebo) varie de très faible à faible. Le dropéridol (RR 0,88, IC à 95% 0,08 à 9,71, niveau de confiance faible, rang 6/13) pourrait réduire les EIG. Nous sommes incertains des effets de l'aprépitant (RR 1,39, IC à 95% 0,26 à 7,36, niveau de confiance très faible, rang 11/13), du ramosétron (RR 0,89, IC à 95% 0,05 à 15,74, niveau de confiance très faible, rang 7/13), du granisétron (RR 1.21, IC à 95% 0,11 à 13,15, niveau de confiance très faible, rang 10/13), de la dexaméthasone (RR 1,16, IC à 95% 0,28 à 4,85, niveau de confiance très faible, rang 9/13), et de l’ondansétron (RR 1,62, IC à 95% 0,32 à 8,10, niveau de confiance très faible, rang 12/13). Aucune étude faisant état d'EIG n'était disponible pour le fosaprépitant.

Fréquence de tout EI

Soixante et un ECR ont été inclus dans la MAR pour tout EI (19 423 participants, 15 médicaments isolés et 11 combinaisons de médicaments). Le niveau de confiance des données probantes relatives à tout effet indésirable lors de l'utilisation de l'un des meilleurs et des plus fiables médicaments anti-émétiques (aprépitant, ramosétron, granisétron, dexaméthasone, ondansétron et dropéridol par rapport au placebo) varie de très faible à modéré. Le granisétron (RR 0,92, IC à 95% 0,80 à 1,05, niveau de confiance modéré, rang 7/15) n'a probablement pas ou peu d'effet sur les EI. La dexaméthasone (RR 0,77, IC à 95% 0,55 à 1,08, niveau de confiance faible, rang 2/15) et le dropéridol (RR 0,89, IC à 95% 0,81 à 0,98, niveau de confiance faible, rang 6/15) pourraient réduire tous les EI. L'ondansétron (RR 0,95, IC à 95% 0,88 à 1,01, niveau de confiance faible, rang 9/15) pourrait n'avoir que peu ou pas d'effet sur un événement indésirable. Nous sommes incertains des effets de l'aprépitant (RR 0,87, IC à 95% 0,78 à 0,97, niveau de confiance très faible, rang 3/15) et du ramosétron (RR 1,00, IC à 95% 0,65 à 1,54, niveau de confiance très faible, rang 11/15) sur tous les EI. Aucune étude rapportant un quelconque EI n'était disponible pour le fosaprépitant.

Effets secondaires spécifiques à une classe

Pour les effets secondaires spécifiques à une classe de substances (maux de tête, constipation, infection des plaies, symptômes extrapyramidaux, sédation, arythmie et allongement de l'intervalle QT), le niveau de confiance des données probantes concernant les meilleurs et les plus fiables médicaments anti-vomissements varie généralement de très faible à faible. Les exceptions sont que l'ondansétron augmente probablement les maux de tête (RR 1,16, IC à 95% 1,06 à 1,28, niveau de confiance modéré, rang 18/23) et réduit probablement la sédation (RR 0,87, IC à 95% 0,79 à 0,96, niveau de confiance modéré, rang 5/24) par rapport au placebo. Ce dernier effet est limité aux doses recommandées et élevées d'ondansétron. Le dropéridol réduit probablement les maux de tête (RR 0,76, IC à 95% 0,67 à 0,86, niveau de confiance modéré, rang 5/23) par rapport au placebo. Nous avons des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant que la dexaméthasone (RR 1,00, IC à 95% 0,91 à 1,09, niveau de confiance élevé, rang 16/24) n'a pas d'effet sur la sédation par rapport au placebo. Aucune étude n'a évalué les effets secondaires spécifiques à la classe de substance du fosaprépitant.

La direction et l'ampleur des estimations de l'effet en réseau ainsi que le niveau de confiance des données probantes sont résumés graphiquement pour tous les critères de jugement pertinents prédéfinis par GRADE et tous les médicaments d'intérêt direct par rapport au placebo dans http://doi.org/10.5281/zenodo.4066353.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Stéphanie Roullet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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