Analgésie épidurale pour les douleurs postopératoires après une chirurgie de la colonne vertébrale chez l'enfant

Problématique de la revue

Nous avons essayé de déterminer si l'analgésie épidurale offre certains avantages par rapport à l'analgésie systémique (veine, peau ou muscles) pour le traitement de la douleur postopératoire chez les enfants qui subissent une chirurgie du rachis.

Contexte

Certains enfants ont besoin d'une chirurgie de la colonne vertébrale. C'est une procédure très douloureuse. Traditionnellement, cette douleur était le plus souvent traitée avec un opioïde tel que la morphine systémique (ou un médicament semblable à la morphine) administré par injection dans les veines, la peau ou les muscles. L'analgésie épidurale consiste à administrer un analgésique dans un cathéter inséré dans la colonne vertébrale pour bloquer la transmission de la douleur au cerveau. Le cathéter est un petit tube habituellement placé par le chirurgien, à la fin de la chirurgie, dans l'espace du canal rachidien appelé espace épidural.

Caractéristiques de l'étude

Les données probantes sont à jour au 14 novembre 2018. Nous avons inclus 11 essais avec 559 participants dans la revue et 7 essais avec 249 participants dans l'analyse. Les essais ont été financés par des ressources ministérielles (cinq essais) ou en partie par l'industrie et en partie par des organismes de bienfaisance (un essai). Cinq essais n'ont pas mentionné la source de financement. Trois des essais inclus dans l'analyse comprenaient des participants de plus de 18 ans.

Résultats principaux

Il pourrait y avoir une légère réduction supplémentaire de la douleur jusqu'à 72 heures après la chirurgie avec l'analgésie épidurale par rapport à l'analgésie systémique. Après une intervention chirurgicale étendue de la colonne vertébrale, l'intestin est paralysé pendant un certain temps, ce qui entraîne des nausées, des vomissements, l'incapacité d'ingérer du liquide ou de la nourriture et l'absence d'excrétion fécale. Deux très petites études ont montré que l'analgésie épidurale avec anesthésie locale seule peut avoir accéléré le retour de la fonction intestinale. Si cela est confirmé, cela signifierait que les enfants seraient en mesure de reprendre une alimentation liquide et solide normale plus rapidement après une intervention chirurgicale importante de la colonne vertébrale. Les enfants dans deux petites études ont été plus satisfaits de l'analgésie épidurale par rapport aux enfants dans le groupe de l'analgésie systémique. Toutefois, il n'était pas clair si leurs parents étaient plus satisfaits de l'analgésie épidurale ou l'analgésie systémique. L'innocuité de cette technique chez les enfants subissant une chirurgie de la colonne vertébrale était incertaine parce qu'il n'y avait pas suffisamment d'information pour déterminer s'il y avait une différence dans le taux de complications entre l'analgésie péridurale et l'analgésie générale, et une analyse de petits essais pourrait ne pas être la meilleure méthodologie pour évaluer cet aspect.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes était modérée, faible ou très faible pour la douleur réduite et faible ou très faible pour toutes les autres mesures.

Les imperfections dans les essais et le faible nombre d'essais disponibles ont été les principaux problèmes à l'origine de l'évaluation de la qualité des données probantes comme étant faible ou très faible.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de qualité modérée et faible qu'il pourrait y avoir une légère réduction supplémentaire de la douleur jusqu'à 72 heures après la chirurgie avec l'analgésie épidurale par rapport à l'analgésie systémique. Deux très petites études ont montré que l'analgésie épidurale avec anesthésie locale seule peut accélérer le retour de la fonction gastro-intestinale. L'innocuité de cette technique chez les enfants subissant une chirurgie thoraco-lombaire est incertaine en raison de la très faible qualité des données probantes. L'étude encore en " Études en attente de classification " pourrait modifier les conclusions de la revue une fois qu'elle aura été évaluée.

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Contexte: 

La chirurgie de la colonne vertébrale peut être associée à une douleur postopératoire aiguë sévère. Par rapport à l'analgésie systémique seule, l'analgésie épidurale peut offrir un meilleur contrôle de la douleur. Toutefois, l'analgésie épidurale a parfois été associée à des complications rares mais graves. Par conséquent, il est essentiel de quantifier les avantages réels de l'analgésie épidurale sur les autres modes de traitement de la douleur.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'analgésie épidurale par rapport à l'analgésie systémique pour le contrôle aigu de la douleur postopératoire après une chirurgie thoraco-lombaire chez l'enfant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), MEDLINE, Embase et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature au 14 novembre 2018, ainsi que dans les listes de références de revues connexes et des essais retenus, et dans deux registres d’essais.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés effectués chez des enfants subissant une chirurgie thoraco-lombaire comparant l'analgésie épidurale à l'analgésie systémique pour la douleur postopératoire. Nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue ou au statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué le risque de biais des essais inclus à l'aide de l'outil Cochrane. Nous avons analysé les données à l'aide de modèles à effets aléatoires. Nous avons évalué la qualité des données probantes selon l'échelle GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 essais (559 participants) dans la revue et sept essais (249 participants) dans l'analyse : 140 participants ont reçu une analgésie péridurale et 109 une analgésie générale.

La plupart des études portaient sur des adolescents. Trois essais inclus dans l'analyse comprenaient des participants de plus de 18 ans. Les types de chirurgie étaient l’arthrodèse lombaire par voie postérieure pour la scoliose idiopathique (neuf essais), la correction par voie antérieure pour la scoliose idiopathique (un essai) ou la radicotomie dorsale sélective chez les enfants atteints de paralysie cérébrale (un essai). En moyenne, les opérations se situaient entre les vertèbres 9 et 14,5 et le nombre moyen de niveaux vertébraux se situait entre 3 et 4,5. La durée de l'intervention chirurgicale variait entre trois et six heures et demie.

Par rapport à l'analgésie systémique, l'analgésie épidurale a réduit la douleur au repos à tous les instants de mesure. Après six à huit heures, le score moyen de la douleur sur une échelle de 0 à 10 avec analgésie systémique était de 3,1 (écart-type de 0,7) et de -1,32 points avec analgésie épidurale (intervalle de confiance (IC) à 95 % : -1,83 à -0,82 ; 4 études, 116 participants ; données probantes de qualité modérée). Après 72 heures, le score moyen de douleur avec analgésie épidurale était équivalent à une réduction de -0,8 point sur une échelle de 0 à 10 (différence moyenne normalisée (DMS) -0,65, IC à 95 % -1,19 à -0,10 ; 5 études, 157 participants ; données probantes de qualité modérée).

Retour de la fonction gastro-intestinale

Il n'y avait pas de différence pour les nausées et les vomissements entre les groupes (rapport de risque (RR) de 0,87, IC à 95 % de 0,58 à 1,30 ; 6 études, 215 participants ; données probantes de faible qualité). Une étude a révélé que l'analgésie épidurale accompagnée d'anesthésiques locaux pourrait avoir augmenté le nombre de participants qui ont eu leur première flatulence dans les 48 heures (RR 1,63, IC à 95 % 1,08 à 2,47 ; 30 participants ; données probantes de très faible qualité). Deux études ont révélé que l'analgésie épidurale accompagnée d'anesthésiques locaux pourrait avoir augmenté le nombre de participants chez qui la première selle s'est produite dans les 48 heures (RR 11,52, IC à 95 % : 2,36 à 56,26 ; 60 participants ; données probantes de faible qualité). On ne sait pas si l'analgésie épidurale réduit le délai avant la première selle (DM 0,09 jour, IC à 95 % -0,32 à 0,50 ; 1 étude, 60 participants ; données probantes de très faible qualité) et le délai avant la première ingestion de liquide après une perfusion épidurale d'un opiacé seul ou d'un anesthésique local plus un opiacé (différence moyenne (DM) -5,02 heures, IC à 95 % -13,15 à 3,10 ; 2 études, 56 participants ; données probantes de très faible qualité). L'analgésie épidurale accompagnée d'anesthésiques locaux peut avoir augmenté le risque de première ingestion d'aliments solides dans les 48 heures (RR 7,00, IC à 95 % de 1,91 à 25,62 ; 1 étude, 30 participants ; données probantes de très faible qualité).

Critères de jugement secondaires

On ne sait pas s'il y a une différence dans la durée avant mise en ambulatoire (DM 0,08 jour, IC 95 % -0,24 à 0,39 ; 1 étude, 60 participants ; données probantes de très faible qualité) et la durée du séjour à l'hôpital (DM -0,29 jour, IC 95 % -0,69 à 0,10 ; 2 études, 89 participants ; données probantes de très faible qualité). Deux études ont révélé que les participants étaient plus satisfaits lorsqu'ils étaient traités par analgésie épidurale (DM 1,62 sur une échelle de 0 à 10, IC à 95 % 1,26 à 1,97 ; 60 participants ; données probantes de très faible qualité). Il n'était pas clair s'il y avait une différence dans la satisfaction des parents à l'égard de l'analgésie épidurale comparé à un opioïde seul (DM 0,60, IC à 95 % -0,81 à 2,01 ; 1 essai, 27 participants ; données probantes de très faible qualité).

Complications

On ne sait pas s'il y a une différence dans le risque de complications telles que : dépression respiratoire (différence de risque (DR) -0,05, IC à 95 % -0,16 à 0,05 ; 4 études, 126 participants ; données probantes de très faible qualité) ; infection des plaies (DR 0,01, IC à 95 % -0,05 à 0,08 ; 2 essais, 93 participants ; données probantes de très faible qualité) ; abcès épidural (DR 0, IC à 95 % -0,05 à 0,05 ; 3 essais, 120 participants ; données probantes de très faible qualité) et complications neurologiques (DR 0,01, IC à 95 % -0,04 à 0,06 ; 4 études, 151 participants ; données probantes de très faible qualité).

Notes de traduction: 

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