Problématique de la revue
Nous voulions évaluer l'innocuité et l'efficacité clinique de l'administration de transfusions plaquettaires aux personnes ayant une faible numération plaquettaire qui doivent subir une chirurgie. Nous avons inclus trois comparaisons : transfusion plaquettaire versus pas de transfusion plaquettaire ; transfusion plaquettaire versus un traitement alternatif (médicaments qui réduisent le risque de saignement ou augmentent la numération plaquettaire) ou transfusion plaquettaire lorsque la numération plaquettaire est inférieure à un nombre déterminé (faible numération plaquettaire par ex. 20 × 109/L versus légèrement supérieure par ex. 50 × 109/L).
Notre population cible était composée de personnes ayant une faible numération plaquettaire, quel que soit leur âge, qui nécessitaient une intervention chirurgicale. Nous avons exclu les études sur les personnes ayant une faible numération plaquettaire qui saignaient activement.
Messages clés
Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour guider le recours aux transfusions de plaquettes avant la chirurgie chez les personnes ayant une faible numération plaquettaire. Il n'y a aucune preuve pour les nourrissons et les enfants ou avant une opération majeure.
Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?
Les plaquettes sont de minuscules cellules dans le sang qui forment des caillots pour aider à arrêter le saignement. Si une personne ayant une faible numération plaquettaire doit subir une intervention chirurgicale, elle court un risque accru de saignement pendant et après l'intervention. Un certain nombre de stratégies sont utilisées pour réduire le risque de saignement, notamment l'administration de transfusions plaquettaires (injection de plaquettes dans la circulation sanguine) pour augmenter le nombre de plaquettes, l'administration de médicaments pour augmenter le nombre de plaquettes et l'administration de médicaments qui réduisent le risque de saignement. Les stratégies actuelles ne sont pas fondées sur de bonnes données probantes, mais sur l'expérience clinique et l'expertise individuelles.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons trouvé cinq essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes sont réparties au hasard dans l'un de deux ou plus groupes de traitement) éligibles à l'inclusion dans cette revue. Deux de ces études sont toujours en cours. Les trois essais terminés étaient de petite envergure, avec un total combiné de 180 personnes. Tous ces cas concernaient des adultes ayant nécessité une intervention chirurgicale mineure ou une intervention invasive (une intervention pratiquée à travers la peau, une cavité corporelle ou une ouverture anatomique). Deux essais ont été menés auprès d'adultes atteints d’insuffisance hépatique et un essai a été mené auprès d'adultes en unité de soins intensifs. Un essai comparait la transfusion de plaquettes à l'absence de transfusion. Un autre essai comparait la transfusion de plaquettes à des médicaments qui augmentaient la numération plaquettaire. Un autre essai comparait la transfusion de plaquettes à un médicament qui diminuait le risque de saignement. Nous n'avons trouvé aucune étude comparant l'utilisation des transfusions plaquettaires en utilisant différents niveaux de numération plaquettaire comme guide pour la transfusion plaquettaire.
Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les transfusions de plaquettes influaient sur le risque de décès attribuable à une cause quelconque, à un saignement mineur ou majeur lié à l'intervention, ou sur le risque d'un effet secondaire grave. Les seules données probantes disponibles étaient de très faible qualité parce que les estimations étaient très imprécises, que les études avaient un risque de biais (les participants et les médecins savaient quel traitement ils recevaient) et que les données probantes ne s'appliquaient qu'aux adultes atteints d’insuffisance hépatique nécessitant une intervention dentaire ou une biopsie du foie (échantillon du foie pris pour analyse) ou aux adultes en soins intensifs qui nécessitaient une cannulation pour faciliter leur respiration (trachéotomie).
Aucune des études n'a rapporté : la mortalité quelle qu'en soit la cause, 90 jours après l'intervention chirurgicale ; la mortalité par hémorragie, infection ou caillot sanguin ; nombre de globules rouges (cellules qui transportent l'oxygène dans le sang) ou transfusions de plaquettes reçues par chaque participant ; durée du séjour hospitalier ou qualité de vie.
Aucun des essais ne portait sur des enfants ou des personnes qui avaient besoin d'une intervention chirurgicale majeure ou d'une intervention chirurgicale d'urgence.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études publiées jusqu'en décembre 2017.
Les résultats de cette revue sont fondés sur trois petits essais cliniques portant sur une intervention chirurgicale mineure chez des adultes atteints de thrombocytopénie. Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour recommander l'administration de transfusions de plaquettes prophylactiques avant l'intervention dans cette situation et nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que la transfusion ait entraîné une réduction des saignements postopératoires ou de la mortalité toutes causes confondues. Le petit nombre d'essais répondant aux critères d'inclusion et la limitation des critères de jugement rapportés dans l'ensemble des essais ont empêché la méta-analyse de la plupart des résultats. D'autres essais suffisamment puissants, chez des personnes de tous âges, comparant les transfusions de plaquettes prophylactiques à l'absence de transfusion ou d'autres traitements alternatifs, ainsi que l'étude de différents seuils plaquettaires avant les interventions chirurgicales prévues et d'urgence sont nécessaires. Les essais à venir devraient inclure les interventions chirurgicales majeures et rapporter les saignements, les effets indésirables, la mortalité (à long terme) après la chirurgie, la durée du séjour à l'hôpital et les mesures de la qualité de vie.
Les personnes atteintes de thrombocytopénie ont souvent besoin d'une intervention chirurgicale. Une faible numération plaquettaire est une contre-indication relative à la chirurgie en raison du risque de saignement. Les transfusions de plaquettes sont utilisées en pratique clinique pour prévenir et traiter les saignements chez les personnes atteintes de thrombocytopénie. Dans de nombreux pays, la pratique actuelle consiste à corriger la thrombocytopénie par transfusion de plaquettes avant l'intervention chirurgicale. Des solutions de rechange à la transfusion de plaquettes sont également utilisées avant la chirurgie.
Déterminer l'efficacité clinique et l'innocuité des transfusions prophylactiques de plaquettes avant la chirurgie chez les personnes ayant une faible numération plaquettaire.
Nous avons effectué des recherches dans les principales bases de données suivantes : Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ; 2017, numéro 2), PubMed (publications électroniques seulement), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, la Transfusion Evidence Library et les bases de données des essais en cours jusqu'au 11 décembre 2017.
Nous avons inclus tous les essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR), ainsi que toutes les non-ECR et les études contrôlées avant-après (ACA), qui répondaient aux critères Cochrane EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) et qui comprenaient la transfusion de plaquettes avant la chirurgie (toute dose, à tout moment, unique ou multiple) chez des personnes présentant une faible numération plaquettaire. Nous avons exclu les études sur les personnes ayant une faible numération plaquettaire qui saignaient activement.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane pour la collecte des données. Nous n'avons pu combiner les données que pour deux critères de jugement et nous avons présenté le reste des résultats sous forme narrative.
Nous avons identifié cinq ECR, tous menés chez des adultes ; aucune étude non randomisée n’a été éligible. Trois essais achevés ont recruté 180 adultes et deux essais en cours visent à inclure 627 participants. Les essais achevés ont été menés entre 2005 et 2009. Les deux essais en cours devraient s'achever en octobre 2019. Dans un essai, on a comparé les transfusions prophylactiques de plaquettes à l'absence de transfusion chez des personnes atteintes de thrombocytopénie dans une unité de soins intensifs (USI). Deux essais de petite envergure, auxquels ont participé 108 personnes, ont comparé les transfusions de plaquettes prophylactiques à d'autres traitements alternatifs chez les personnes atteintes d’insuffisance hépatique. Un essai comparait la desmopressine au plasma frais congelé ou à une unité de transfusion de plaquettes, ou aux deux, avant la chirurgie. Le deuxième essai comparait la transfusion de plaquettes avant la chirurgie avec deux types d’analogues de thrombopoïétine : le romiplostim et l'eltrombopag. Aucun des essais inclus n'était exempt de biais méthodologique. Aucun essai inclus n'a comparé différents seuils de numération plaquettaire pour l'administration d'une transfusion plaquettaire prophylactique avant la chirurgie. Aucun des essais inclus n'a fait état de tous les critères de jugement de la revue et la qualité globale par critère de jugement rapporté était très faible.
Aucun des trois essais cliniques terminés n'a fait état d'une mortalité toutes causes confondues 90 jours après l'intervention chirurgicale ; d'une mortalité secondaire à des saignements, à une thromboembolie ou à une infection ; du nombre de transfusions de globules rouges ou de plaquettes par participant ; de la durée du séjour à l'hôpital ; de la qualité de vie.
Aucun des essais ne portait sur des enfants ou des personnes qui avaient besoin d'une intervention chirurgicale majeure ou d'une intervention chirurgicale d'urgence.
Transfusion de plaquettes versus pas de transfusion de plaquettes (1 essai, 72 participants)
Nous n'étions pas certains que l'administration d'une transfusion de plaquettes avant la chirurgie ait eu un effet sur la mortalité toutes causes confondues dans les 30 jours (1 essai, 72 participants ; rapport de risque (RR) 0,78, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,41 à 1,45 ; preuves de très faible qualité). Nous n'étions pas certains que l'administration d'une transfusion de plaquettes avant l'intervention chirurgicale ait eu un effet sur le risque d'hémorragie majeure (1 essai, 64 participants ; RR 1,60, IC à 95 %, 0,29 à 8,92 ; preuves de très faible qualité) ou mineure (1 essai, 64 participants ; RR 1,29, IC à 95 %, 0,90 à 1,85 ; preuves de qualité très faible). Aucun effet indésirable grave n'est survenu dans l'un ou l'autre groupe d'étude (1 essai, 72 participants, preuves de très faible qualité).
Transfusion de plaquettes versus traitement alternatif à la transfusion de plaquettes (2 essais, 108 participants)
Nous n'étions pas certains que l'administration d'une transfusion plaquettaire avant l'intervention chirurgicale par rapport à un traitement alternatif ait un effet sur le risque de saignements majeurs (2 essais, 108 participants ; aucun événement ; preuves de très faible qualité) ou mineurs (desmopressine : 1 essai, 36 participants ; RR 0,89, IC à 95%, 0,06-13,23 ; preuves très faibles : analogues de la thrombopoïétine : 1 essai, 65 participants ; aucun événement ; preuves de très faible qualité). Nous n'étions pas certains qu’il y avait une différence dans les effets indésirables liés à la transfusion entre le groupe ayant reçu des transfusions de plaquettes et le groupe ayant reçu un autre traitement (desmopressine : 1 essai, 36 participants ; RR 2,70, IC à 95 % : 0,12 à 62,17 ; preuves de très faible qualité).
Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France