Antibiotiques pour le traitement de la maladie de Crohn

Qu'est-ce que la maladie de Crohn ?

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire qui peut affecter n'importe quel segment du tractus gastro-intestinal de la bouche à l'anus. Les symptômes courants de la MC comprennent la fièvre, la diarrhée, les douleurs abdominales et la perte de poids. La MC se caractérise par des périodes de rechute lorsque les gens éprouvent des symptômes et des périodes de rémission lorsque les symptômes cessent.

Que sont les antibiotiques ?

Les antibiotiques sont des médicaments utilisés pour traiter les infections bactériennes. Les antibiotiques sont conçus pour cibler des populations bactériennes spécifiques et ont différents mécanismes d'action pour empêcher une population bactérienne de croître ou éradiquer la bactérie.

Quel est le but de cette étude ?

Les antibiotiques sont couramment utilisés pour traiter les patients atteints de la MC, car on croyait que le processus inflammatoire dans l'intestin était déclenché par un pathogène bactérien spécifique. L'élimination de cette cible bactérienne permettrait au processus inflammatoire de se résoudre. Cependant, les recommandations de pratique clinique actuelles ne recommandent pas l'utilisation d'antibiotiques pour induire ou maintenir la rémission clinique chez les patients atteints de la MC, car il n'existe pas de preuve définitive d'un avantage à utiliser les antibiotiques de cette façon.

Comment cette étude a-t-elle été réalisée ?

Une revue systématique de la littérature actuelle a été effectuée pour déterminer si l'antibiothérapie est efficace pour induire ou maintenir la rémission de la MC. Une recherche électronique dans plusieurs bases de données a été effectuée et les études qui répondaient à nos critères d'inclusion ont été sélectionnées pour une évaluation plus approfondie. Des analyses statistiques ont été effectuées pour déterminer quels antibiotiques spécifiques présentaient un avantage global.

Quels étaient les résultats ?

Plusieurs antibiotiques, dont la ciprofloxacine, le métronidazole, la clarithromycine, la rifaximine et le cotrimoxazole, ont été étudiés dans la MC. La plupart des études incluses étaient de petite taille. Lorsque nous avons regroupé les antibiotiques en tant que classe, ces médicaments offraient un avantage modeste par rapport au placebo (c.-à-d. un faux médicament comme une pilule de sucre) pour induire la rémission et améliorer les symptômes de la MC. Par exemple, les taux de rémission étaient de 45 % (253/542) chez les participants ayant reçu des antibiotiques comparativement à 36 % (82/231) chez les participants ayant reçu un placebo. Nous avons jugé que la qualité des éléments probants à l'appui de ce résultat était élevée. Peu d'études ont évalué l'utilisation d'antibiotiques pour le maintien de la rémission de la MC. L'impact des antibiotiques sur la prévention des rechutes de la MC est incertain. Les antibiotiques ne semblent pas augmenter le risque d'effets secondaires comparativement au placebo. Les effets secondaires courants signalés dans les études comprenaient des troubles gastro-intestinaux, une infection des voies respiratoires supérieures, la formation d'abcès, des maux de tête, un changement de goût et de la paresthésie (picotements et aiguilles aux extrémités). Les effets secondaires graves n'ont pas été bien rapportés dans les études et l'impact des antibiotiques sur le risque d'effets secondaires graves est incertain.

Conclusions

Des données probantes de qualité moyenne à élevée suggèrent que tout avantage procuré par les antibiotiques dans la MC active est susceptible d'être très modeste. Des données probantes de qualité élevée suggèrent qu'il n'y a pas de risque accru d'effets secondaires avec les antibiotiques comparativement au placebo. L'effet des antibiotiques sur le risque d'effets secondaires graves est incertain. L'effet des antibiotiques sur la prévention des rechutes de la MC est incertain. Par conséquent, aucune conclusion ferme ne peut être tirée quant aux avantages et aux inconvénients des antibiotiques pour le maintien de la rémission de la MC. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer les méfaits et les avantages de l'antibiothérapie dans la MC.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes de qualité modérée à élevée suggèrent que tout avantage procuré par les antibiotiques dans la MC active est susceptible d'être modeste et peut ne pas être cliniquement significatif. Des données probantes de qualité élevée suggèrent qu'il n'y a pas de risque accru d'effets indésirables liés aux antibiotiques comparativement au placebo. L'effet des antibiotiques sur le risque d'effets indésirables graves est incertain. L'effet des antibiotiques sur le maintien de la rémission de la MC est incertain. Par conséquent, aucune conclusion ferme ne peut être tirée quant à l'efficacité et à l'innocuité des antibiotiques pour le maintien de la rémission de la MC. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer l'efficacité et l'innocuité des antibiotiques dans le traitement de la MC

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Contexte: 

Plusieurs antibiotiques ont été évalués dans la maladie de Crohn, mais des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) ont donné des résultats contradictoires.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des antibiotiques pour l'induction et le maintien de la rémission de la MC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans MEDLINE, Embase, CENTRAL, le registre spécialisé du Cochrane IBD Group et la base de données Clinicaltrials.gov jusqu’au 28 février 2018. Nous avons également effectué des recherches dans les listes de références et les actes de conférences.

Critères de sélection: 

L'inclusion des ECR comparant les antibiotiques à un placebo ou à un comparateur actif chez des patients adultes (> 15 ans) atteints de la MC a été envisagée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont passé au crible les résultats de recherche et extrait les données. Le biais a été évalué à l'aide de l'outil Cochrane sur le risque de biais. Les principaux critères de jugement étaient l'échec de la rémission et de la rechute cliniques. Les critères de jugement secondaires comprenaient la réponse clinique, la réponse endoscopique, la rémission endoscopique, la rechute endoscopique, la réponse histologique, la rémission histologique, les événements indésirables (EI), les EI graves, le retrait dû aux EI et la qualité de vie. La rémission est généralement définie comme un indice d'activité de la maladie de Crohn (en anglais : Crohn's disease activity index, CDAI) de < 150. La réponse clinique est généralement définie comme une diminution de l'indice CDAI par rapport au départ de 70 ou 100 points. La rechute est définie comme un indice CDAI > 150. Pour les études qui ont recruté des participants atteints de la MC fistulisante, la réponse a été définie comme une réduction de 50 % des fistules de drainage. La rémission a été définie comme la fermeture complète des fistules. Nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95% correspondant pour les résultats dichotomiques. Nous avons calculé la différence moyenne (DM) et l'IC à 95 % correspondant pour les résultats continus. L'échelle GRADE a été utilisée pour évaluer la certitude des preuves.

Résultats principaux: 

Treize ECR (N = 1 303 participants) étaient éligibles. Deux essais ont été jugés à risque élevé de biais (sans insu). Sept essais ont été jugés comme présentant un risque de biais imprécis et quatre ont été jugés comme présentant un risque faible de biais. Les comparaisons comprenaient la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) par rapport au placebo, la rifaximine (800 à 2 400 mg par jour) par rapport au placebo, le métronidazole (400 mg à 500 mg deux fois par jour) par rapport au placebo, la clarithromycine (1 g/jour) par rapport au placebo, la cotrimoxazole (960 mg deux fois par jour) par rapport au placebo, la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) par rapport à la méthylprednisolone (0 mg quatre fois par jour), et le métronidazole (250 mg quatre fois par jour).7 à 1 mg/kg par jour), la ciprofloxacine (500 mg par jour), le métronidazole (500 mg par jour) et le budésonide (9 mg par jour) comparativement au placebo avec le budésonide (9 mg par jour), la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) contre la mésalazine (2 g deux fois par jour), la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) avec l'adalimumab contre le placebo avec l'adalimumab, ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) avec infliximab versus placebo avec infliximab, clarithromycine (750 mg par jour) et antimycobactérien versus placebo et métronidazole (400 mg deux fois par jour) et cotrimoxazole (960 mg deux fois par jour) versus placebo. Nous avons regroupé tous les antibiotiques en tant que classe par rapport au placebo et les antibiotiques avec facteur de nécrose antitumorale (anti-TNF, de l’anglais : tumor necrosis factor) par rapport au placebo avec anti-TNF.

L'effet des antibiotiques individuels sur la MC était généralement incertain en raison d’imprécision. Lorsque nous avons regroupé les antibiotiques en tant que classe, 55 % (289/524) des participants n'ont pas obtenu de rémission après 6 à 10 semaines comparativement à 64 % (149/231) des participants au placebo (RR 0,86, IC à 95 % 0,76 à 0,98 ; 7 études ; preuves de haute certitude). Après 10 à 14 semaines, 41 % (174/428) des participants sous antibiotiques n'ont pas obtenu de réponse clinique comparativement à 49 % (93/189) des participants sous placebo (RR 0,77, IC à 95 % : 0,64 à 0,93 ; 5 études ; preuves de certitude moyenne). L'effet des antibiotiques sur la rechute est incertain. Quarante-cinq pour cent (37/83) des participants sous antibiotiques ont rechuté à 52 semaines comparativement à 57 % (41/72) des participants sous placebo (RR 0,87, IC à 95 % : 0,52 à 1,47 ; 2 études ; preuve peu certaine). Aucune récidive de rémission endoscopique n'a été signalée dans les études incluses. Les antibiotiques ne semblent pas augmenter le risque d'EI. Trente-huit pour cent (214/568) des participants sous antibiotiques ont présenté au moins un effet indésirable comparativement à 45 % (128/284) des participants sous placebo (RR 0,87, IC à 95 % : 0,75 à 1,02 ; 9 études ; preuve de certitude élevée). L'effet des antibiotiques sur les EI graves et le retrait dû aux EI était incertain. Deux pour cent (6/377) des participants sous antibiotiques ont présenté au moins un effet indésirable comparativement à 0,7 % (1/143) des participants sous placebo (RR 1,70, IC à 95 % : 0,29 à 10,01 ; 3 études ; preuve peu certaine). Neuf pour cent (53/569) des participants ayant reçu un antibiotique se sont retirés en raison d'EI, comparativement à 12 % (36/289) des participants ayant reçu un placebo (RR 0,86, IC à 95 % : 0,57 à 1,29 ; 9 études ; preuve peu sûre) est incertaine. Les effets indésirables courants dans les études comprenaient des troubles gastro-intestinaux, une infection des voies respiratoires supérieures, la formation d'abcès et des maux de tête, des changements de goût et de la paresthésie

Lorsque nous avons regroupé les antibiotiques utilisés avec l'anti-TNF, 21 % (10/48) des patients sous traitement d'association n'ont pas obtenu de réponse clinique (50 % de fermeture des fistules) ou de rémission (fermeture des fistules) à la semaine 12 comparativement à 36 % (19/52) des participants sous placebo et anti-TNF (RR 0,57, 95 % IC 0,29 à 1,10 ; 2 études ; preuves peu fiables). Ces études n'ont pas évalué l'effet des antibiotiques et des anti-TNF sur la rechute clinique ou endoscopique. Soixante-dix-sept pour cent (37/48) des antibiotiques et des anti-TNF participants présentaient un EI comparativement à 83 % (43/52) des anti-TNF et des placebos (RR 0,93, IC à 95 % : 0,76 à 1,12 ; 2 études, preuve de certitude moyenne). L'effet des antibiotiques et des anti-TNF sur le sevrage dû aux EI est incertain. Six pour cent (3/48) des antibiotiques et des anti-TNF participants se sont retirés en raison d'un EI, comparativement à 8 % (4/52) des anti-TNF et des placebos (RR 0,82, IC à 95 % : 0,19 à 3,45 ; 2 études, preuve peu certaine). Les effets indésirables courants comprenaient nausées, vomissements, infections des voies respiratoires supérieures, changement de goût, fatigue et maux de tête

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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