Interventions en cas d'infertilité inexpliquée : revue systématique et méta-analyse

Problématique de la revue
Les chercheurs de Cochrane ont examiné les données probantes sur l'efficacité et l'innocuité de la stimulation ovarienne (SO), de l'insémination intra-utérine (IIU), de la SO-IIU et de la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmique de sperme (IICS), par rapport à la surveillance sans intervention chez les couples ayant une infertilité non expliquée.

Contexte
Les options de traitement de l'infertilité inexpliquée comprennent la prise en charge de la grossesse ainsi que les traitements actifs tels que la stimulation ovarienne (SO), l'insémination intra-utérine (IIU), la SO-IIU et la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmique du sperme (IICS). La méta-analyse en réseau synthétise les données probantes de comparaisons directes et indirectes d'interventions et permet aux chercheurs d'évaluer simultanément l'efficacité de plus de deux interventions pour la même affection, afin que les cliniciens puissent utiliser les données probantes pour offrir le meilleur traitement. Par conséquent, nous avons comparé toutes ces différentes options de traitement à l'aide d'une méta-analyse en réseau, afin de mieux éclairer la prise de décision clinique.

Caractéristiques de l'étude
Nous avons trouvé 27 essais comparatifs randomisés comparant ces traitements entre eux sur un total de 4349 couples présentant une infertilité inexpliquée. Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2018.

Principaux résultats
Les données probantes de différences dans les naissances vivantes entre la prise en charge des femmes enceintes et les quatre autres traitements (SO, IIU, SO-IIU et FIV/IICS) étaient insuffisantes. Si l'on suppose que la probabilité d'une naissance vivante à la suite d'une prise en charge de la grossesse est de 17 %, la probabilité après une SO, une IIU, une IIU-SO et une FIV serait de 9 à 28 %, de 11 à 33 %, de 15 à 37 % et de 14 à 47 %, respectivement. Par rapport à la prise en charge de la grossesse/IIU, la SO peut augmenter les risques de grossesses multiples, et la SO-IIU augmente probablement les risques de grossesses multiples. Les données probantes montrant des différences entre la FIV/IICS et la prise en charge de la grossesse en cas de grossesse multiple étaient insuffisantes. Si la probabilité d'une grossesse multiple à la suite d'une prise en charge de la grossesse/IIU est supposée être de 1 %, la probabilité après une SO, une IIU-SO et une FIV/IICS serait de 1 % à 5 %, 1 % à 5 % et 0 % à 6 %, respectivement.

Certitude des données probantes
La certitude des données probantes était faible à modérée. Les principales limites étaient l'imprécision (pas assez de couples ont été étudiés) et l'hétérogénéité (les couples des études existantes avaient des caractéristiques cliniques différentes).

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas suffisamment de données probantes de différences dans les naissances vivantes entre la prise en charge des femmes enceintes et les quatre autres interventions (SO, IIU, SO-IIU et FIV/IICS ). Par rapport à la prise en charge de l'IIU, la SO peut augmenter les risques de grossesse multiple, et la SO-IIU augmente probablement les risques de grossesse multiple. Les données probantes sur les différences entre la FIV/IICS et la prise en charge de la grossesse en cas de grossesse multiple sont insuffisantes, tout comme les données probantes sur les différences entre la FIV/ICSI et l'SO-IIU en cas de SHSO modéré ou grave.

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Contexte: 

La prise en charge clinique de l'infertilité inexpliquée comprend la prise en charge de la grossesse ainsi que les traitements actifs, y compris la stimulation ovarienne (SO), l'insémination intra-utérine (IIU), la SO-IIU et la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmique du sperme (IICS).

Les revues systématiques existantes ont effectué des comparaisons directes de ces interventions à l'aide de méta-analyses par paires. Comme cette approche ne permet de comparer que deux interventions à la fois et dépend de la disponibilité d'études d'évaluation primaires appropriées, il est difficile d'identifier la meilleure intervention en termes d'efficacité et de sécurité. La méta-analyse en réseau compare plusieurs traitements simultanément en utilisant des données probantes directes et indirectes et fournit une hiérarchie de ces traitements, ce qui peut potentiellement mieux éclairer la prise de décision clinique.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de différentes approches de prise en charge clinique (prise en charge des femmes enceintes, SO, IIU, IIU, IIU-SO et FIV/IICS) chez les couples présentant une infertilité inexpliquée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse en réseau des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) pertinents. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques, y compris le Registre spécialisé des essais contrôlés du Cochrane Gynaecology and Fertility Group, le Cochrane Central Register of Studies Online, MEDLINE, Embase, PsycINFO et CINAHL, jusqu'au 6 septembre 2018, ainsi que des listes de référence, pour identifier les études admissibles. Nous avons également effectué des recherches dans les registres des essais en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des ECR comparant au moins deux des options de prise en charge clinique suivantes chez les couples présentant une infertilité inexpliquée : la prise en charge de la grossesse, la SO, l'IIU, l'IIU-SO et la FIV (ou une combinaison avec une IICS).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont examiné indépendamment les titres et les résumés identifiés par la stratégie de recherche. Nous avons obtenu le texte intégral des études potentiellement éligibles pour évaluer l'éligibilité et extrait les données à l'aide de formulaires standardisés. Le principal critère de jugement quant à l'efficacité était une combinaison de naissances vivantes cumulatives ou de grossesses en cours, et le principal critère de jugement quant à l'innocuité était une grossesse multiple. Nous avons effectué une méta-analyse en réseau dans le cadre d'un modèle de méta-analyse à effets aléatoires multivariés. Nous avons présenté les effets du traitement en utilisant les odds ratios (ORs) et les intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour la méta-analyse en réseau, nous avons utilisé la Méta-Analyse de la Confiance dans le Réseau (CINeMA) pour évaluer la certitude globale des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 27 ECR (4349 couples) dans cette revue systématique et 24 ECR (3983 couples) dans une méta-analyse subséquente du réseau. Dans l'ensemble, la certitude des données probantes était faible à modérée : les principales limites étaient l'imprécision et/ou l'hétérogénéité.

Dix ECR, dont 2 725 couples, ont signalé des naissances vivantes. Les données probantes de différences entre la SO, l'IIU, la SO-IIU ou la FIV/IICS et la prise en charge prévue étaient insuffisantes (OR 1,01, IC à 95 % : 0,51 à 1,98 ; données probantes de faible certitude ; OR 1,21, IC à 95 % : 0,61 à 2,43 ; données probantes de faible certitude ; OR 1,61, IC à 95 % : 0,88 à 2,94 ; données probantes de faible certitude ; OR 1,88, IC 95 : 0,81 à 4,38 ; données probantes de faible certitude). Cela suggère que si l'on suppose que la probabilité d'une naissance vivante à la suite d'une grossesse est de 17 %, la probabilité après une SO, une IIU, une SO-IIU, et une FIV serait de 9 à 28 %, de 11 à 33 %, de 15 à 37 % et de 14 à 47 %, respectivement. Lorsque nous n'avons inclus que les couples dont le pronostic de conception naturelle était mauvais (3 essais, 725 couples), nous avons constaté que la SO-IIU et la FIV/ICSI augmentaient le taux de natalité vivante par rapport au traitement prévu (OR 4,48, IC à 95 %, 2,00 à 10.1 ; données probantes de certitude modérée ; OR 4,99, 95 IC 2,07 à 12,04 ; données probantes de certitude modérée), alors qu'il n'y avait pas suffisamment de preuve d'une différence entre la FIV/ICSI et la SO-IIU (OR 1,11, IC 95 % 0,78 à 1,60 ; données probantes de faible certitude).

Onze ECR, dont 2 564 couples, ont signalé une grossesse multiple. Comparativement à la prise en charge de la grossesse et de l'IIU, la SO (OR 3,07, IC à 95 %, 1,00 à 9,41 ; données probantes de faible certitude) et la SG-ISU (OR 3,34, IC à 95 %, 1,09 à 10,29 ; données probantes de certitude moyenne) ont augmenté les risques de grossesse multiple, et il y avait des données insuffisantes quant aux différences entre la FIV/ISCI et la prise en charge et l'IIU (OR 2,66 ; IC à 95 % : 0,68 à 10,43 ; données probantes de faible certitude). Ces résultats suggèrent que si la probabilité d'une grossesse multiple à la suite d'une prise en charge prévue ou d'une IIU est supposée être de 0,6 %, la probabilité après une SO, une IIU-SO et une FIV/IICS serait de 0,6 à 5,0 %, 0,6 à 5,4 % et 0,4 à 5,5 %, respectivement.

Les résultats de l'étude ne montrent pas suffisamment de preuves d'une différence entre la FIV/IICS et la SO-IIU pour le syndrome d'hyperstimulation ovarienne modérée ou grave (SHSO) (OR 2,50 ; IC à 95 % : 0,92-6,76 ; 5 études ; 985 femmes ; données probantes de certitude modérée). Cela donne à penser que si l'on suppose que la probabilité d'un SHSO modéré ou grave à la suite d'une SO-IIU est de 1,1 %, la probabilité après une FIV/ISICI serait de 1,0 % à 7,2 %.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Gabriel Perraud et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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