Primaquine pour guérir les personnes atteintes de paludisme à : comparaison de schémas posologiques

Le paludisme à Plasmodium vivax peut causer des maladies potentiellement mortelles, et l'infection continue de rendre de nombreuses personnes malades. L'infection comprend un stade hépatique, qui nécessite de la primaquine pour l'éradiquer et empêcher la récurrence de l'infection. Cependant, le schéma posologique actuel exige 14 jours de traitement quotidien.

Quelles sont les préoccupations au sujet de la primaquine ?

La primaquine est le seul médicament actuellement recommandé pour traiter les parasites du foie dans le paludisme à P. vivax. Elle est susceptible de causer une anémie chez les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), qui est une pathologie hématologique génétique relativement courante. Des durées de traitement plus courtes aideraient à réduire le risque de défaillance rencontrées lors du schéma actuel de 14 jours.

Que dit la recherche ?

Nous avons résumé les essais ayant comparé le régime de primaquine recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 15 à 30 mg par jour pendant 14 jours avec des doses totales de primaquine identiques (210 mg) ou supérieures administrées sur différentes durées afin de déterminer si les autres régimes étaient aussi efficaces que les traitements recommandés pour prévenir les futurs épisodes de paludisme à P. vivax. Nous avons recherché des essais jusqu'au 2 septembre 2019 et avons inclus dans notre analyse 11 essais contrôlés randomisés (ECR) (études dans lesquelles les participants sont affectés à l'un de deux groupes de traitement ou plus de manière aléatoire).

En utilisant 30 mg de primaquine par jour pendant sept jours par rapport à 15 mg par jour pendant 14 jours, il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans les récurrences de P. vivax à six ou sept mois (données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucun effet indésirable grave n'a été signalé. Nous ne savons pas s'il existe une différence dans le nombre d'événements indésirables poussant les gens à arrêter de prendre le médicament (données probantes d’un niveau de confiance fiable).

En utilisant 30 mg par jour comparativement à 15 mg par jour de primaquine pendant 14 jours, nous ne savons pas s'il existe une différence dans les récurrences de P. vivax à six mois (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun événement indésirable grave n'a été signalé, mais il n'est pas clair s'il existe ou non une différence entre les doses pour d'autres événements indésirables poussant les gens à arrêter de prendre le médicament (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Nous ne savons pas si la primaquine à 45 mg une fois par semaine pendant huit semaines augmente ou diminue les récidives de P. vivax par rapport à la dose standard élevée de 30 mg par jour pendant 14 jours, au bout de 11 mois de suivi (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Il n’existe probablement que peu ou pas de différence pour la récurrence en utilisant une dose élevée de 60 mg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard élevée de 30 mg par jour pendant 14 jours, mais il pourrait y avoir une augmentation des événements indésirables graves dans le groupe de traitement à dose élevée sur un plus court terme.

Les futurs ECR contribueront à améliorer le niveau de confiance des données probantes concernant les régimes alternatifs.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études jusqu'au 2 septembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les essais disponibles à ce jour ne détectent pas de différence de récurrence entre les régimes suivants : 1) 0,5 mg/kg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard de 0,25 mg/kg/ par jour pendant 14 jours ; 2) dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours par rapport à la dose standard de 0,25 mg/kg par jour pendant 14 jours ; 3) 0,75 mg/kg par semaine pendant huit semaines par rapport à la dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours ; 4) 1 mg/kg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard élevée à 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours. Aucune différence n'a été détectée dans les événements indésirables pour les comparaisons 1, 2 ou 3, mais il se peut que des événements indésirables plus graves se produisent avec le schéma de dose élevée de sept jours dans la comparaison 4.

Le régime plus court de 0,5 mg/kg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard de 0,25 mg/kg par jour pendant 14 jours pourrait convenir aux patients dont le G6PD est normal. Des recherches plus approfondies permettront d'accroître la niveau de confiance des résultats et leur applicabilité dans différents contextes.

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Contexte: 

Les formes hépatiques de Plasmodium vivax (hypnozoïtes) sont susceptibles de provoquer des rechutes, prolongeant la morbidité et entravant le contrôle et l'élimination du paludisme. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande trois schémas pour la primaquine : 0.25 mg/kg par jour (dose standard), ou 0,5 mg/kg/jour (dose standard élevée) pendant 14 jours, ou 0,75 mg/kg une fois par semaine pendant huit semaines, tous ces schémas pouvant être difficiles à terminer. Étant donné que la primaquine peut provoquer une hémolyse chez les personnes souffrant d'un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), les cliniciens pourraient être hésitants à prescrire de la primaquine sans tester le G6PD, et les recommandations lorsque le statut G6PD est inconnu doivent être basées sur une évaluation des risques et des avantages de la prescription de primaquine. D'autres régimes sûrs et efficaces sont nécessaires.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité des régimes alternatifs de primaquine pour la guérison radicale du paludisme à P. vivax par rapport aux doses standard ou aux doses standard élevées de 14 jours.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans MEDLINE (PubMed), dans Embase (Ovid), dans LILACS (BIREME), dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et sur le site ClinicalTrials.gov jusqu'au 2 septembre 2019, et avons vérifié les listes de référence de toutes les études identifiées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) sur des adultes et des enfants atteints de paludisme à P. vivax, utilisant soit la chloroquine soit l'artémisinine, en association thérapeutique à la primaquine à une dose totale d'au moins 210 mg pour les adultes, par rapport aux schémas thérapeutiques recommandés par l'OMS de 0,25 ou 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais et extrait des données. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les données dichotomiques. Nous avons regroupé les données d'efficacité en fonction de la durée du suivi, du médicament associé et du lieu de l'essai. Nous avons analysé les données de tolérance lorsqu'elles étaient incluses.

Résultats principaux: 

0.5 mg/kg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard de 0,25 mg/kg par jour pendant 14 jours

Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans les récurrences de P. vivax à six ou sept mois lorsque la même dose totale est utilisée (dose de 210 mg chez les adultes) sur sept jours par rapport à 14 jours (RR 0,96, IC à 95% 0,66 à 1,39 ; 4 ECR, 1211 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucun effet indésirable grave n'a été signalé. Nous ne savons pas s'il existe une différence dans le nombre d'événements indésirables entraînant l'arrêt de la primaquine (RR 1,04, IC à 95 % 0,15 à 7,38 ; 5 ECR, 1427 participants) ou dans la fréquence de l'anémie (RR 3,00, IC à 95 % 0,12 à 72,91, 1 ECR, 240 participants) entre les régimes courts et longs (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Trois essais ont exclu les personnes souffrant d'un déficit en G6PD ; deux n'ont pas fourni cette information. Les femmes enceintes et allaitantes étaient exclues ou bien aucun détail n'était fourni.

Dose standard élevée à 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours par rapport à la dose standard de 0,25 mg/kg par jour pendant 14 jours

Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans les récurrences de P. vivax à six mois avec 0,5 mg/kg/jour de primaquine pendant 14 jours par rapport à 0,25 mg/kg/jour pendant 14 jours (RR 0,84 (IC à 95 % 0,49 à 1,43 ; 2 ECR, 677 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucun effet indésirable grave n'a été signalé. Nous ne savons pas s'il existe une différence dans les événements indésirables entraînant l'arrêt du traitement avec la dose standard élevée (RR 4,19, IC à 95 % 0,90 à 19,60 ; 1 ECR, 778 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les personnes présentant un déficit en G6PD et les femmes enceintes ou allaitantes ont été exclues.

0.75 mg/kg par semaine pendant huit semaines par rapport à la dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours

Nous ne savons pas si la primaquine hebdomadaire augmente ou diminue les récidives de P vivax par rapport au standard élevé de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours, au bout de 11 mois de suivi (RR 3,18, IC à 95 % 0,37 à 27,60 ; 1 ECR, 122 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun effet indésirable grave et aucun épisode d'anémie n'ont été signalés. Les patients déficients en G6PD n'ont pas été randomisés mais inclus dans le groupe de primaquine hebdomadaire (un seul patient détecté).

1 mg/kg par jour pendant sept jours par rapport à la dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours

Il n’y a probablement que peu ou pas de différence dans les récurrences de P. vivax à 12 mois entre 1,0 mg/kg par jour de primaquine pendant sept jours et la dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours (RR 1,03, IC à 95 % 0,82 à 1,30 ; 2 ECR, 2526 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il pourrait y avoir une augmentation modérée à importante des événements indésirables graves dans le cas de la primaquine à 1,0 mg/kg par jour pendant sept jours, par rapport à la dose standard élevée de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours, au cours d'un suivi de 42 jours (RR 12,03, IC à 95 % 1,57 à 92,30 ; 1 ECR, 1872 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous ne savons pas s'il existe une différence entre 1,0 mg/kg par jour de primaquine pendant sept jours et 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours concernant les événements indésirables ayant entraîné l'arrêt du traitement (RR 2,50, IC à 95 % 0,49 à 12,87 ; 1 ECR, 2526 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible), ni s'il existe une différence dans la fréquence de l'anémie à 42 jours (RR 0,93, IC à 95 % 0,62 à 1,41 ; 2 ECR, 2440 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les personnes souffrant d'un déficit en G6PD étaient exclues.

Autres régimes

Deux ECR ont évalué d'autres doses de primaquine rarement utilisées, dont l'un avait un taux de perte de vue très élevé. Les événements indésirables n'ont pas été rapportés. Les personnes présentant un déficit en G6PD et les femmes enceintes ou allaitantes ont été exclues.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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