Les interventions sur des cas éthiques peuvent-elles améliorer les soins de santé ?

Objectif de la revue

L'objectif de cette revue était de déterminer si les interventions sur des cas éthiques pouvaient améliorer les soins aux patients. Les interventions sur des cas éthiques (p. ex. comité d'éthique, délibération sur des cas morales) identifient et analysent les conflits éthiques qui surviennent dans le contexte des soins aux patients. Un exemple classique de situations dans lesquelles des conflits éthiques peuvent survenir est celui des cas dans lesquels il n'est pas certain que l’administration ou la limitation d’un traitement est conforme à la volonté des patients ou à leur bien-être (ou les deux). Les interventions sur des cas éthiques impliquent des experts en éthique qui discutent des défis éthiques des soins aux patients (situations spécifiques aux patients) avec différents professionnels de la santé responsables des soins au patient, mais également avec le patient et sa famille. L'objectif des interventions sur des cas éthiques est de soutenir la prise de décision dans la pratique clinique. Les chercheurs de Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour déterminer si les interventions sur des cas éthiques améliorent les soins aux patients et ont trouvé quatre études pertinentes publiées dans six articles.

Messages principaux

Il n'était pas certain que l'intervention sur des cas éthiques réduise le conflit décisionnel de ceux qui doivent décider du traitement, parce que les données étaient de très faible valeur probante. Nous n'avons trouvé aucune étude faisant état des effets des interventions sur des cas éthiques sur la détresse morale, la participation des patients à la prise de décisions, la qualité de vie des patients ou la compétence éthique. Il n'était pas certain que l'intervention sur des cas éthiques augmente la satisfaction à l'égard des soins, parce que les données étaient de très fable valeur probante. Nous avons besoin d'un plus grand nombre d'études de grande qualité pour évaluer les interventions sur des cas éthiques.

Quel était l’objet de la revue ?

Nous avons choisi le conflit décisionnel des participants affectés par la décision, la réduction de la détresse morale, la participation du patient à la prise de décision et la qualité de vie des patients comme principaux critères de jugement pour évaluer si les interventions sur des cas éthiques améliorent les soins de santé.

Quels ont été les principaux résultats de cette revue ?

Les auteurs de la revue ont trouvé quatre études pertinentes dont les résultats ont été publiés dans six articles. Toutes les études ont comparé les interventions sur des cas éthiques avec les soins habituels dans les unités de soins intensifs. Les études ont utilisé deux modèles différents d'interventions sur des cas éthiques: la consultation d’éthique proactive et la consultation d’éthique sur demande. Dans la consultation d’éthique proactive, l'éthicien lui-même identifie les conflits éthiques potentiels sans qu'on le lui demande ou la consultation d’éthique est proposée en réponse à des conflits latents. Dans le cadre d'une consultation d’éthique sur demande, les professionnels, les patients ou leur famille demandent spécifiquement une consultation d’éthique pour résoudre un conflit éthique particulier. Toutes les études ont reçu un financement public et une étude a reçu un financement supplémentaire de sources privées.

Trois études ont fait état de consultations proactives en matière d'éthique. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur les conflits décisionnels, la détresse morale, la participation des patients à la prise de décisions, la qualité de vie des patients ou la compétence éthique. Une étude a évalué la satisfaction à l'égard des soins. Il n'était pas certain que la consultation proactive en matière d'éthique augmente la satisfaction à l'égard des soins, parce que la valeur probante des données était très faible.

Une étude a fait état d'une consultation d’éthique sur demande. L'étude a évalué le niveau de consensus concernant les décisions relatives aux soins des patients en tant que critère indirect pour la réduction des conflits décisionnels. On ne savait pas avec certitude si la consultation d’éthique sur demande permettait d'accroître le consensus et, par conséquent, de réduire les conflits décisionnels, parce que les données étaient de très faible valeur probante. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la détresse morale, la participation des patients à la prise de décisions, la qualité de vie des patients ou la compétence éthique.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont cherché des études qui ont été publiées jusqu'en septembre 2018.

Conclusions des auteurs: 

Il n'est pas possible de déterminer avec certitude l'efficacité des interventions sur des cas éthiques en raison de la faible valeur probante des données issues des études incluses dans la présente revue. L'efficacité des interventions sur des cas éthiques devrait être étudiée à la lumière des critères de jugement présentés dans cette revue systématique. En outre, il est nécessaire d'effectuer d'autres recherches pour déterminer et mesurer les critères de jugement qui reflètent les objectifs des différents types d'intervention sur des cas éthiques.

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Contexte: 

Les décisions en médecine clinique peuvent être associées à des défis éthiques. Les interventions sur des cas éthiques (p. ex. comité d'éthique, délibération sur des cas morales) identifient et analysent les conflits éthiques qui surviennent dans le contexte des soins aux patients. Les interventions sur des cas éthiques impliquent des experts en éthique, différents professionnels de la santé ainsi que le patient et sa famille. L'objectif est de soutenir la prise de décision dans la pratique clinique. Cette revue systématique a permis de recueillir et d'évaluer de façon critique les données probantes disponibles dans les études contrôlées portant sur l'efficacité des interventions sur des cas éthiques.

Objectifs: 

Déterminer si les interventions sur des cas éthiques permettent de réduire les conflits décisionnels ou la détresse morale des personnes touchées par un conflit éthique dans la pratique clinique, d'améliorer la participation des patients à la prise de décisions et d'améliorer la qualité de vie des patients adultes. Déterminer les modèles les plus efficaces d'interventions sur des cas éthiques et analyser l'utilisation et la pertinence des critères de jugement des études expérimentales.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes pour les études principales jusqu'en septembre 2018 : CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et PsycINFO. Nous avons également consulté CDSR et DARE à la recherche de revues connexes. De plus, nous avons effectué une recherche sur Clinicaltrials.gov, le portail de recherche du Système d’enregistrement international des essais cliniques et une recherche de référence citée pour toutes les études incluses dans ISI WEB of Science. Nous avons également recherché les références des études incluses.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais randomisés, des essais non randomisés, des études contrôlées avant/après et des études de séries chronologiques interrompues qui comparaient les interventions sur des cas éthiques avec les soins habituels ou un contrôle actif dans n'importe quelle langue. La population incluse était composée de patients adultes. Toutefois, les études portant sur des populations mixtes composées d'adultes et d'enfants ont été incluses, si une analyse de sous-groupe ou de sensibilité (ou les deux) a été effectuée pour la population adulte.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane et le groupe de revues Cochrane sur l'Efficacité des pratiques et organisation des soins. Nous avons utilisé une méta-analyse fondée sur un modèle à effets aléatoires pour les coûts de traitement et une analyse structurée pour les autres critères de jugement, parce que ceux-ci ont été présentés de façon hétérogène. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la valeur probante des données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais randomisés publiés dans six articles. Les dates de publication vont de 2000 à 2014. Trois études ont été menées aux États-Unis et une à Taïwan. Toutes les études ont été menées dans des unités de soins intensifs et portaient sur 1 165 patients. Nous avons jugé que les études incluses présentaient un risque modéré ou élevé de biais. Il n'a pas été possible de comparer les différents modèles d'efficacité des interventions en raison de la diversité des celles-ci et du petit nombre d'études. Les études incluses ne mesuraient pas directement les principaux critères de jugement. Toutes les études ont reçu un financement public et une étude a reçu un financement supplémentaire de sources privées.

Nous avons identifié deux modèles d'interventions sur des cas éthiques: la consultation d’éthique proactive et celle sur demande. Trois études ont évalué la consultation d’éthique proactive (n = 1 103), dont une a fait état de constatations sur un critère de jugement clé. Les études n'ont pas fait état de données sur les conflits décisionnels, la détresse morale des participants aux interventions sur des cas éthiques, la participation des patients à la prise de décision, la qualité de vie ou la compétence éthique pour une consultation d’éthique proactive. Une étude a évalué la satisfaction à l'égard des soins sur une échelle de Likert de 5 modalités (1 = note la plus basse, 5 = note la plus élevée). Les fournisseurs de soins de santé (infirmières et médecins, n = 365) ont obtenu une valeur de 4 ou 5 pour 81,4 % dans le groupe témoin et 86,1 % dans le groupe intervention (P > 0,05). Les patients ou leurs substituts (n = 275) ont obtenu une valeur de 4 ou 5 pour 83,6 % dans le groupe témoin et pour 74,8 % dans le groupe intervention (P > 0,05). Il n'était pas certain que la consultation d’éthique proactive mène à une grande satisfaction à l'égard des soins, car la valeur probante des données était très faible.

Une étude a évalué la consultation d’éthique sur demande (n = 62). L'étude a indirectement mesuré le conflit décisionnel en évaluant le consensus concernant les soins aux patients. Le risque (augmentation du consensus, réduction des conflits décisionnels) a augmenté de 80 % à la suite de l'intervention. Le risque relatif était de 0,20 (intervalle de confiance à 95 % de 0,09 à 0,46; P < 0,01). Il n'était pas certain que la consultation d’éthique fondée sur les demandes réduise les conflits décisionnels, parce que les données étaient de très faible valeur probante. L'étude n'a pas fait état de données sur la détresse morale des participants aux interventions sur des cas éthiques, la participation des patients à la prise de décision, la qualité de vie, la compétence éthique ou la satisfaction à l'égard des soins pour une consultation d’éthique sur demande.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Maud Bénard et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.