Mesures fœtales pour accompagner la prise en charge médicale des femmes atteintes de diabète pendant la grossesse afin d'améliorer les résultats pour la mère et l'enfant

De quoi est-il question ?

Le diabète pendant la grossesse touche entre une et trois femmes enceintes sur dix (10 % à 30 %) et est associé à un risque accru de conséquences indésirables. Le bébé peut grandir jusqu'à atteindre une grande taille, ce qui peut entraîner des blessures pendant la naissance ou la nécessité d'accoucher par césarienne. On sait qu'un contrôle minutieux de la glycémie de la mère pendant la grossesse réduit le risque de ces effets indésirables et d'autres. La glycémie de toutes les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse fait l'objet d'une surveillance étroite et le traitement consiste en un changement d’alimentation, de l’exercice ou des médicaments comme l'insuline ou les médicaments oraux, même lorsque leur bébé ne présente aucun signe d'atteinte.

Le signe le plus courant de taux élevés de glucose et d'insuline est un bébé plus gros que prévu, et donc à risque de macrosomie (pesant plus de 4 kg à la naissance).

Pourquoi est-ce important ?

Seules 14 % à 22 % des femmes atteintes de diabète pendant la grossesse ont des bébés macrosomiques (bébés pesant plus de 4 kg à la naissance). Actuellement, toutes les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse, même celles dont les bébés ne montrent pas de signes de surcroissance, sont suivies de près. Cela coûte du temps et de l'argent aux femmes et aux services de santé. Si nous sommes en mesure de prouver que cibler la surveillance et le traitement intensifs des femmes dont les enfants à naître sont affectés par une surcroissance n'augmente pas le risque d'effets indésirables, nous pourrons économiser du temps, des ressources et de l’anxiété.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons fait des recherches le 29 janvier 2019 et identifié trois petits essais contrôlés randomisés (impliquant un total de 524 femmes) à inclure dans notre revue. La qualité globale des essais était faible à modérée. Les essais n'ont pas fait état de la majorité des critères de jugement qui nous intéressaient dans notre revue, comme les résultats liés au coût ou à l'utilisation des ressources.

Comparé à la seule surveillance de la glycémie de la mère, l'ajout d'une échographie peut n'avoir que peu ou pas d'effet sur le risque d'accouchement par césarienne (2 essais, 428 femmes, faible certitude des preuves). Du fait que les données probantes sont de très faible certitude, les résultats relatifs aux risques de troubles de la tension artérielle chez la mère pendant la grossesse (2 essais, 325 femmes) sont peu clairs. Les essais inclus n'ont pas fait état des critères de jugement maternels importants concernant l'hypoglycémie ou l'apparition du diabète de type 2.

L'utilisation de l'échographie en plus de la surveillance de la glycémie de la mère peut faire peu ou pas de différence dans le risque d'hypoglycémie chez le nouveau-né (3 essais, 524 femmes, faible certitude des preuves). Les données probantes étant de très faible certitude, les résultats liés aux risques suivants sont peu clairs : avoir un bébé de grande taille par rapport à l'âge gestationnel (3 essais, 524 femmes) ; les épaules du bébé coincées dans le canal génital (1 essai, 96 femmes) ; le décès ou la maladie du nouveau-né (1 essai, 96 femmes) ; le décès du bébé pendant la grossesse ou l’accouchement (1 essai, 96 femmes).

Qu’est-ce que cela signifie?

Cette revue était fondée sur des données limitées provenant de trois essais cliniques (portant sur 524 femmes). Les essais n'ont pas fait état de certains critères de jugement importants d'intérêt pour la présente revue, et la majorité de nos critères de jugement secondaires n'ont pas non plus été rapportés. La certitude des données disponibles variait de faible à très faible. Les données probantes étaient insuffisantes pour évaluer l'utilisation de l'échographie (en plus des valeurs de la concentration de glucose dans le sang maternel) pour aider à orienter la prise en charge médicale du diabète gestationnel et l'effet sur les résultats importants à court et à long terme pour la mère ou son bébé, ou les coûts connexes.

Des essais randomisés de grande envergure sont nécessaires. De tels essais pourraient tenir compte des critères de jugement importants à court et à long terme (énumérés dans la présente revue) pour la mère et son bébé, et l'utilisation des ressources.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue est fondée sur les résultats de trois essais auxquels ont participé 524 femmes. Les essais n'ont pas fait état de certains critères de jugement importants d'intérêt pour la présente revue, et la majorité de nos critères de jugement secondaires n'ont pas non plus été rapportés. Les données probantes disponibles variaient de faible à très faible certitude, les décisions de déclassement étant fondées sur les limites de la conception de l'étude, l'imprécision et l'incohérence.

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour évaluer l'utilisation de la biométrie fœtale (en plus des valeurs de la concentration de glucose dans le sang maternel) pour aider à orienter la prise en charge médicale du DSG, que ce soit en ce qui concerne les résultats de santé maternelle ou périnatale, ou les coûts connexes.

D'autres recherches sont nécessaires, idéalement des études randomisées de plus grande envergure qui rendent compte des résultats à court et à long terme pour la mère et l'enfant énumérés dans la présente étude, ainsi que des résultats liés aux implications financières et aux ressources.

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Contexte: 

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est un trouble médical courant qui complique la grossesse et entraîne des conséquences indésirables pour la mère et pour le fœtus. À l'heure actuelle, la plupart des stratégies de traitement se concentrent sur la normalisation des valeurs de glycémie maternelle par l'alimentation, la modification du mode de vie, l'exercice, les antihyperglycémiants oraux et l'insuline. Il a été démontré que cela réduit l'incidence des effets indésirables, comme les traumatismes à la naissance et la macrosomie. Cependant, cela implique un suivi et un traitement intensifs de toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel. Nous proposons que l'utilisation de l'imagerie médicale pour identifier les grossesses présentant des signes d'être affectées par le DSG pourrait aider à cibler la prise en charge, permettre aux femmes à faible risque d'éviter une intervention excessive et faciliter une meilleure allocation des ressources.

Objectifs: 

Nous voulions répondre à la question suivante : chez les femmes atteintes de diabète gestationnel, l'utilisation de l'imagerie fœtale en sus de la mesure de la concentration de glucose dans le sang maternel pour indiquer la nécessité d'une prise en charge médicale réduit-elle le risque de conséquences périnatales indésirables, comparativement à la seule mesure de la concentration de glucose ?

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials (29 janvier 2019), sur ClinicalTrials.gov, dans le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (ICTRP) (tous deux le 29 janvier 2019) et des listes de référence des essais retenus.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés, y compris ceux publiés sous forme de résumés seulement. Les études utilisant un plan randomisé en grappes et les essais contrôlés quasi aléatoires étaient tous deux éligibles, mais nous n'en avons identifié aucun. Les essais croisés n'étaient pas éligibles pour notre revue.

Nous avons inclus des femmes porteuses d'une grossesse unique qui ont reçu un diagnostic de DSG, tel que défini par les auteurs de l'étude. L'intervention qui nous intéressait était l'utilisation de la biométrie fœtale sur les méthodes d'imagerie en plus des valeurs glycémiques maternelles pour indiquer l'utilisation de la thérapie médicale pour DSG. Le groupe témoin a utilisé les valeurs glycémiques maternelles seules pour indiquer l'utilisation d'un tel traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et les risques de biais de manière indépendante. Deux auteurs ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude.

Résultats principaux: 

Trois essais contrôlés randomisés ont satisfait aux critères d'inclusion de notre revue systématique - les études ont randomisé un total de 524 femmes.

Nous avons évalué les trois études incluses comme présentant un risque de biais faible à modéré ; la nature de l'intervention rendait difficile la double mise en aveugle des participants et du personnel et aucun des rapports d'essai ne contenait d'information sur les méthodes de dissimulation de la répartition (et ont donc été évalués comme présentant un risque peu clair de biais dans la sélection).

Dans toutes les études, l'intervention consistait à utiliser la biométrie fœtale à l'échographie pour identifier les fœtus présentant des signes de macrosomie fœtale, et à utiliser cette information pour indiquer l'utilisation de traitements médicaux antihyperglycémiques. Ces grossesses étaient assujetties à des objectifs de glycémie plus stricts que celles qui ne présentaient aucun signe de macrosomie fœtale.

Résultats chez la mère

L'utilisation de la biométrie fœtale en plus de la concentration de glucose dans le sang maternel (comparativement à la concentration de glucose dans le sang maternel seulement) peut engendrer peu ou pas de différence en matière d'incidence de la césarienne (rapport de risque (RR) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,59 à 1,10 ; 2 essais, 428 femmes ; preuves de faible certitude). Nous ne connaissons pas très bien les résultats relatifs aux troubles hypertensifs de la grossesse (RR 0,80, IC à 95 % : 0,34 à 1,89 ; 2 essais, 325 femmes) en raison de données très peu certaines. Les essais inclus n'ont pas fait état du développement du diabète de type 2 chez la mère ou d'hypoglycémie maternelle.

Résultats chez le fœtus et le nouveau-né

L'utilisation de la biométrie fœtale peut engendrer peu ou pas de différence en matière d'incidence de l'hypoglycémie néonatale (RR 0,90, IC à 95 % : 0,57 à 1,42 ; 3 essais, 524 femmes ; faible certitude des preuves). Des données probantes de très faible certitude signifient que nous ne connaissons pas clairement les résultats pour la taille par rapport à l'âge gestationnel (RR 0,81, IC à 95 % : 0,38 à 1,74 ; 3 essais, 524 femmes) ; la dystocie des épaules (RR 0,33, IC à 95 % : 0,01 à 7.98 ; 1 essai, 96 femmes) ; une mesure composite de la morbidité ou de la mortalité périnatale (RR 1,00, IC à 95 % 0,21 à 4,71 ; 1 étude, 96 femmes) ; ou la mortalité périnatale (RR 0,33, IC à 95 % 0,01 à 7,98 ; 1 essai, 96 femmes).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Laurence Pagacz et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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