L’ézétimibe pour la prévention des maladies cardiaques et des décès

Problématique de la revue

Quelle est le degré d’innocuité de l'ézétimibe et permet-il de prévenir les maladies cardiaques et les décès ?

Contexte

Les maladies cardiaques demeurent la principale cause de décès dans le monde, et le contrôle des taux de lipides est l'une des stratégies les plus efficaces pour prévenir les maladies cardiaques. L'utilisation des statines est la stratégie de traitement privilégiée pour la prévention des maladies cardiaques, mais chez certaines personnes présentant un risque élevé de maladie cardiaque, ce traitement est de faible efficacité ou provoque une intolérance aux statines. L'ézétimibe est un médicament sans statine qui peut réduire les taux de lipides sanguins en inhibant l'absorption du cholestérol, mais on ne sait pas encore s'il a des effets bénéfiques sur les maladies cardiaques et les décès.

Caractéristiques de l’étude

Les données probantes sont à jour jusqu'au mois de juillet 2018. Nous avons inclus 26 études totalisant 23 499 participants. Ces études ont évalué les effets de l'ézétimibe et d'autres hypolipidémiants par rapport aux hypolipidémiants seuls pour le traitement des maladies cardiaques. Les participants étaient des adultes et la plupart d'entre eux avaient reçu un diagnostic de maladie coronarienne.

Résultats principaux

L'ézétimibe et les statines réduisent probablement le risque de décès par suite d'une maladie cardiaque, d'une crise cardiaque ou d'un AVC, mais les bienfaits sont modérés. Cependant, l'utilisation de l'ézétimibe en complément des statines ou de fénofibrate n’a que peu ou pas d'effet sur la mortalité, quelle qu'en soit la cause. Le traitement à l'ézétimibe et aux statines réduit probablement le risque de crise cardiaque non fatale et d'AVC non fatal. L'utilisation de l'ézétimibe en complément des statines ou du fénofibrate n’a probablement que peu ou pas d'effet sur la mortalité cardiaque. Cette combinaison de traitements pourrait réduire la nécessité de revasculariser les artères coronaires (la restauration d'un apport sanguin adéquat au cœur) par la chirurgie.

Sur le plan de l'innocuité, nous n'avons pas suffisamment de données probantes pour savoir si l'ézétimibe amplifie ou diminue les effets secondaires (p. ex. lésions hépatiques, douleurs musculaires, cancers, maladies de la vésicule biliaire et symptômes liés à l’arrêt du traitement). L'analyse des lipides sanguins a révélé que l'utilisation de l'ézétimibe en complément des statines ou du fénofibrate pourrait réduire davantage les taux de lipides sanguins, notamment le cholestérol des lipoprotéines de basse densité («mauvais» cholestérol), le cholestérol total et les triglycérides, et a probablement augmenté le taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité («bon» cholestérol). Aucune des études incluses ne portait sur la qualité de vie liée à la santé. On manque de données probantes à l'appui de l'utilisation de l'ézétimibe en monothérapie pour la prévention des maladies cardiaques, et des recherches plus approfondies sont nécessaires dans ce thème.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes variait d’élevée à très faible pour l'ensemble des critères de jugement.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de qualité moyenne à élevée suggèrent que l'ézétimibe a des effets bénéfiques modestes sur le risque de MCV en tant que critère de jugement, principalement en raison d'une réduction de l'IM non fatal et de l'AVC non fatal, mais qu'il n’a que peu ou pas d'effet sur les critères de jugement cliniques fatals. Sur le plan des bienfaits au niveau cardiovasculaire, l'ézétimibe pourrait entraîner une réduction du LDL-C, du cholestérol total et des triglycérides. L’insuffisante quantité ainsi que la faible et très faible qualité des données probantes ne nous permettent pas de déterminer si l'ézétimibe augmente le risque d’évènements indésirables. Les données probantes concernant les effets bénéfiques ont été obtenues principalement auprès de personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ( principalement accompagnée d’un syndrome coronarien aigu) ayant reçu un traitement composé d'ézétimibe et de statines. Toutefois, il existe peu de données probantes sur le rôle de l'ézétimibe dans la prévention primaire et sur ses effets lorsqu’il est utilisé en monothérapie pour la prévention des MCV. Ces sujets doivent donc faire l'objet de recherches plus poussées.

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Contexte: 

Les maladies cardiovasculaires (MCV) demeurent une importante cause de mortalité et de morbidité, et des taux élevés de cholestérol sanguin sont considérés comme les principaux facteurs de risque modifiables des maladies cardiovasculaires. L'utilisation des statines est la stratégie thérapeutique privilégiée pour la prévention des MCV, mais certaines personnes à risque élevé de MCV ne tolèrent pas le traitement par les statines ou sont incapables d'atteindre leurs objectifs thérapeutiques avec les doses maximales recommandées de statines. L'ézétimibe est un inhibiteur sélectif de l'absorption du cholestérol, mais il n'est pas certain qu'il ait un effet positif sur les MCV. Les résultats des études cliniques sont incohérents et une évaluation approfondie de son efficacité et de son innocuité pour la prévention des MCV et de la mortalité est nécessaire.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'ézétimibe dans la prévention des MCV et de la mortalité toutes causes confondues.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et Web of Science le 27 juin 2018 et dans deux registres d'essais cliniques en ligne le 11 juillet 2018. Nous avons vérifié les listes de références d'études primaires et examiné des articles de synthèse pour d'autres études. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) comparant l'ézétimibe à un placebo ou comparant l'ézétimibe associée à d'autres médicaments modificateurs des lipides à d'autres médicaments modificateurs des lipides utilisés seuls chez des adultes, atteints ou non de MCV, et dont le suivi a duré au moins 12 mois.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont choisi indépendamment les études à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et communiqué avec les investigateurs afin d’obtenir les données manquantes. Nous avons effectué des analyses statistiques conformément au Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions et utilisé la méthode GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 26 ECR totalisant 23 499 participants. Toutes les études incluses évaluaient les effets de l'ézétimibe associée à d'autres médicaments modificateurs des lipides comparativement à d'autres médicaments modificateurs des lipides utilisés seuls ou associés à un placebo. Nos constatations ont été tirées de la plus grande étude (IMPROVE-IT), dont les pondérations variaient de 41,5 % à 98,4 % dans les différentes méta-analyses.

L’utilisation de l'ézétimibe associée aux statines réduit probablement le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs comparativement à l’utilisation de statines seules (rapport de risque (RR) de 0,94, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,90 à 0,98 ; diminution de 284/1000 à 267/1000, IC à 95 % 256 à 278 ; 21 727 participants ; 10 études ; données probantes de qualité moyenne). Les essais qui ont fait état de cas de mortalité toutes causes confondues avec l'ézétimibe en association avec les statines ou le fénofibrate ont révélé qu'ils n’avaient que peu ou pas d'effet sur ce critère de jugement (RR 0,98, IC à 95 % : 0,91 à 1,05 ; 21 222 participants ; 8 études ; données probantes de qualité élevée). L'utilisation de l'ézétimibe associée aux statines réduit probablement le risque d'infarctus du myocarde (IM) non fatal (RR 0,88, IC à 95 % 0,81 à 0,95 ; diminution de 105/1000 à 92/1000, IC à 95 % 85 à 100 ; 21 145 participants ; 6 études ; données probantes de qualité moyenne) et d'AVC non fatal (RR 0,83, IC à 95 % 0,71 à 0,97 ; diminution de 32/1000 à 27/1000, IC à 95 % 23 à 31 ; 21 205 participants ; 6 études ; données probantes de qualité moyenne). Les essais ayant signalé des cas de mortalité cardiovasculaire avec l'ézétimibe associée aux statines ou au fénofibrate ont révélé qu’ils n’ont probablement eu que peu ou pas d'effet sur ce critère de jugement (RR 1,00, IC à 95 % : 0,89 à 1,12 ; 19 457 participants ; 6 études ; données probantes de qualité moyenne). L’utilisation de l'ézétimibe associée aux statines pourrait diminuer la nécessité de revascularisation coronarienne (RR 0,94, IC à 95 % : 0,89 à 0,99 ; diminution de 196/1000 à 184/1000, 95 % : 175 à 194 ; 21 323 participants ; 7 études) ; cependant, aucune différence n'a été observée au niveau des taux de revascularisation coronaire lorsqu’une analyse de sensibilité limitée aux études présentant un faible risque de biais a été effectuée.

Sur le plan de l'innocuité, il se peut que l'utilisation de l'ézétimibe associée aux statines n’ait que peu ou pas d'effet sur le risque d'hépatopathie (RR 1,14, IC à 95 % : 0,96 à 1,35 ; 20 687 participants ; 4 études ; données probantes de faible qualité). Il n’est pas sûr que l'ézétimibe augmente ou diminue le risque de myopathie (RR 1,31, IC à 95 % : 0,72 à 2,38 ; 20 581 participants ; 3 études ; données probantes de très faible qualité) et de rhabdomyolyse, compte tenu des grands IC et du faible taux de manifestations. Nous n’avons observé que peu ou pas de différence entre les groupes de traitement quant au risque de cancer, de maladies liées à la vésicule biliaire et d'abandon en raison d'événements indésirables. Dans le cas des lipides sériques, l'utilisation de l'ézétimibe associée aux statines ou au fénofibrate pourrait réduire davantage le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C), le cholestérol total et les triglycérides et probablement augmenter les taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité ; cependant, la plupart des analyses ont révélé une hétérogénéité importante.

Aucune des études incluses ne portait sur la qualité de vie liée à la santé.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.