Traitement combinant la metformine aux sulfonylurées pour les adultes atteints de diabète de type 2

Problématique de la revue

Nous voulions étudier les effets de l'association des antidiabétiques metformine et sulfonylurée par rapport aux autres interventions antidiabétiques chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Contexte

De nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 sont traitées avec plusieurs types de médicaments hypoglycémiants tels que les " sulfonylurées " (par exemple le glibenclamide ou le glyburide, le glipizide et le gliclazide). Ces médicaments abaissent la glycémie en stimulant la sécrétion d'insuline dans l'organisme, ce qui augmente le taux d'insuline dans le sang. Autre antidiabétique, la metformine abaisse la glycémie en améliorant la capacité de l'organisme à faire fonctionner l'insuline (sensibilité à l'insuline). L'association de metformine et de sulfonylurée est largement utilisée. Nous voulions étudier les effets de la metformine et de la sulfonylurée sur les critères de jugement importants pour les patients, comme les complications liées au diabète (par exemple les maladies rénales et oculaires, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux), les décès toutes causes confondues, la qualité de vie et les effets secondaires des médicaments sur la santé.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 32 études contrôlées randomisées (essais cliniques où des personnes sont réparties au hasard dans au moins deux groupes de traitement), qui ont affecté 28 746 personnes atteintes de diabète de type 2 soit à la metformine plus sulfonylurée, soit à un groupe témoin. Les groupes de comparaison comprenaient les types suivants d'antidiabétiques en plus de la metformine : cinq études avec des analogues du peptide 1 de type glucagon, neuf études avec des inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase 4, 11 études avec des thiazolidinediones, trois études avec des glinides et quatre études avec des inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose 2.

Les participants aux études ont été traités pendant un à quatre ans. Il y avait de grandes différences entre les personnes participant aux études, notamment en ce qui concerne l'âge, la durée du diabète et la présence de complications du diabète au début de l'étude.

Ces preuves sont à jour en mars 2018.

Résultats principaux

Les données sur les critères de jugement importants pour le patient étaient peu nombreuses, et les données étaient rares pour toutes les comparaisons de la metformine plus sulfonylurée avec d'autres antidiabétiques. Les données disponibles n'ont pas montré de différences marquées entre la metformine plus sulfonylurée et d'autres associations de metformine avec des antidiabétiques ou la metformine seulement pour la plupart des critères de jugement importants pour les patients. On a observé un plus grand nombre de cas d'hypoglycémie avec la metformine et les sulfonylurées que dans toutes les autres combinaisons de metformine avec un autre composé antidiabétique.

Nous n'avons pas trouvé d'études sur la qualité de vie liée à la santé. Nous avons identifié neuf études en cours et deux études non encore publiées sont en attente d'évaluation. Ensemble, ces études compteront environ 16 631 participants. Une fois les résultats publiés, ces études pourraient influencer considérablement les conclusions de notre revue.

Niveau de certitude des preuves

Toutes les études incluses présentaient des lacunes dans la façon dont elles ont été menées ou dont les auteurs de l'étude ont communiqué les résultats. Pour les comparaisons individuelles des médicaments antidiabétiques, le nombre de participants était souvent faible, ce qui entraînait un risque élevé d'erreur aléatoire (jeu du hasard).

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas de données probantes concluantes permettant de déterminer si le traitement d'association M+S par rapport à la metformine et à une autre intervention hypoglycémiante entraîne des avantages ou des inconvénients pour la plupart des résultats importants pour le patient (mortalité, EIG, complications macrovasculaires et microvasculaires), sauf pour l'hypoglycémie (inconvénients plus importants pour la combinaison M+S). Aucun ECR n'a porté sur la qualité de vie liée à la santé.

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Contexte: 

Le nombre de personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) augmente dans le monde entier. L'association de metformine et de sulfonylurée (M+S) est un traitement largement utilisé. La question de savoir si les effets du M+S sont meilleurs ou pires que ceux d'autres antidiabétiques pour les personnes atteintes du DT2 est encore controversée.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la metformine et de la sulfonylurée (deuxième ou troisième génération) chez les adultes atteints de diabète de type 2.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour la recherche d'une revue systématique récente de l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La recherche mise à jour comprenait CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov et OMS ICTRP. La date de la dernière recherche était mars 2018. Nous avons consulté les sites Web des fabricants et les listes de référence des essais cliniques inclus, des revues systématiques, des méta-analyses et des rapports d'évaluation des technologies de la santé. Nous avons demandé aux investigateurs des essais inclus de nous fournir des renseignements sur d'autres essais.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) randomisant des participants âgés de 18 ans ou plus et présentant un DT2 à la combinaison M+S comparativement à la metformine plus une autre intervention hypoglycémiante ou une monothérapie à la metformine d'une durée égale ou supérieure à 52 semaines de traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont lu tous les résumés et tous les articles et dossiers en texte intégral, évalué le risque de biais et extrait les données de résultats de façon indépendante. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour effectuer une méta-analyse et calculé les ratios de risque (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus, en utilisant des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les estimations des effets. Nous avons évalué la certitude des éléments probants à l'aide de l'instrument GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 32 ECR randomisant 28 746 personnes. La durée du traitement variait entre un et quatre ans. Nous n'avons jugé aucun de ces essais comme étant à faible risque de biais pour tous les domaines " Risque de biais ". Les événements les plus importants par personne étaient la mortalité toutes causes confondues et la mortalité cardiovasculaire, les événements indésirables graves (EIG), les accidents vasculaires cérébraux non mortels (AVCNM), les infarctus du myocarde non mortels (IMNM) et les complications microvasculaires. Les comparaisons les plus importantes sont les suivantes :

Cinq essais ont comparé M+S (N = 1194) à la metformine et à un analogue du peptide 1 semblable au glucagon (N = 1675) : la mortalité toutes causes confondues était de 11/1057 (1 %) contre 11/1537 (0,7 %), ratio de risque (RR) 1,15 (intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,49 à 2,67) ; 3 essais ; 2594 participants ; faible certitude de la mortalité cardiovasculaire 1/307 (0,3 %) contre 1/302 (0,3 %), preuve peu sûre de la mortalité ; événements indésirables graves (SAE) 128/1057 (12,1 %) par rapport à 194/1537 (12,6 %), RR 0,90 (IC 95 % : 0,73 à 1,11) ; 3 essais ; 2 594 participants ; très faible certitude ; infarctus du myocarde (IM) 2/549 (0,4 %) par rapport à 6/1026 (0,6 %), RR 0,57 (IC 95 % : 0,12 à 2,82) ; deux essais ; 1575 participants ; preuve très faible certitude.

Neuf essais cliniques ont comparé M+S (N = 5414) avec la metformine et un inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase 4 (N = 6346) : mortalité toutes causes confondues de 33/5387 (0,6 %) contre 26/6307 (0,4 %), RR 1,32 (IC 95 % 0,76 à 2,28) ; 9 essais cliniques ; 11 694 participants ; données de faible certitude ; mortalité cardiovasculaire 11/2989 (0,4 %) contre 9/3885 (0,2 %), RR 1,54 (IC 95 % : 0,63 à 3,79) ; 6 essais ; 6 874 participants ; preuves de faible certitude ; SAE 735/5387 (13,6 %) contre 779/6307 (12,4 %), RR 1,07 (IC 95 % : 0,97 à 1,18) ; 9 essais ; 11 694 participants ; preuves de très faible certitude ; AVCNM 14/2098 (0,7 %) contre 8/2995 (0,3 %) ; RR 2,21 (IC 95 % : 0,74 à 6.58) ; 4 essais ; 5093 participants ; preuves de très faible certitude ; IM 15/2989 (0,5 %) contre 13/3885 (0,3 %), RR 1,45 (IC 95 % : 0,69 à 3,07) ; 6 essais ; 6 874 participants ; preuves de très faible certitude ; un essai sur 64 participants n'a signalé aucune complication microvasculaire (preuve de très faible certitude).

Onze essais cliniques ont comparé M+S (N = 3626) à la metformine plus une thiazolidinedione (N = 3685) : la mortalité toutes causes confondues était de 123/3300 (3,7 %) contre 114/3354 (3,4 %), RR 1,09 (IC 95 % 0,85 à 1,40) ; 6 études ; 6654 participants ; faible certitude ; mortalité cardiovasculaire 37/2946 (1,3 %) contre 41/2994 (1,4 études) ; RR 0,78 (IC 95 % 0,36 à 1,67) ; 4 essais cliniques ; 5 940 participants ; preuve de faible certitude ; SAE 666/3300 (20,2 %) contre 671/3354 (20 %), RR 1,01 (IC 95 % : 0,93 à 1,11) ; 6 essais cliniques ; 6654 participants ; preuve de très faible certitude ; NFS 20/1540 (1,3 %) contre 16/1583 (1 %), RR 1,29 (IC 95 % : 0,67 à 2,47) ; P = 0.45 ; 2 essais ; 3123 participants ; très faible certitude ; MI 25/1841 (1,4 %) contre 21/1877 (1,1 %), RR 1,21 (IC, 95 % : 0,68 à 2,14) ; P = 0,51 ; 3 essais ; 3718 participants ; très faible certitude ; trois essais (3123 participants) ne rapportent aucune complication microvasculaire (très faible certitude). Traduit avec www.DeepL.com/Translator

Trois essais ont comparé M+S (N = 462) à la metformine plus un glinide (N = 476) : une personne est décédée dans chaque groupe d'intervention (3 essais ; 874 participants ; données de faible certitude) ; aucune mortalité cardiovasculaire (2 essais ; 446 participants ; données de faible certitude) ; SAE 34/424 (8%) contre 27/450 (6%), RR 1,68 (95% IC 0,54 à 5,21) ; P = 0,37 ; 3 essais ; 874 participants ; preuves de faible certitude ; aucun NFS (1 essai ; 233 participants ; très faible certitude) ; IMNM 2/215 (0,9 %) dans le groupe M+S ; 2 essais ; 446 participants ; faible certitude ; aucune complication microvasculaire (1 essai ; 233 participants ; preuve faible certitude).

Quatre essais cliniques ont comparé M+S (N = 2109) avec la metformine et un inhibiteur du co-transporteur 2 du sodium-glucose (N = 3032) : mortalité toutes causes confondues 13/2107 (0,6 %) contre 19/3027 (0,6 %), RR 0,96 (95 % IC 0,44 à 2,09) ; 4 essais ; 5134 participants ; très faible certitude ; mortalité cardiovasculaire 4/1327 (0,3 %) contre 6/2262 (0,3 %), RR 1,22 (95 % IC 0,33 à 4,41) ; 3 essais ; 3 589 participants ; très faible certitude ; EIG 315/2107 (15,5 %) contre 375/3027 (12,4 %), RR 1,02 (IC 95 % : 0,76 à 1,37) ; 4 essais ; 5 134 participants ; très faible certitude ; AVCNM 3/919 (0,3 %) contre 7/1856 (0,4 %) ; RR 0,87 (IC 95 % : 0,22 à 3.34) ; 2 essais ; 2 775 participants ; preuve de très faible certitude ; MINM 7/890 (0,8 %) contre 8/1374 (0,6 %), RR 1,43 (IC 95 % : 0,49 à 4,18 ; 2 essais) ; 2 264 participants ; preuve de très faible certitude ; amputation du membre inférieur 1/437 (0,2 %) contre 1/888 (0,1 %) ; preuve de très faible certitude.

Les essais cliniques ont fait état d'un plus grand nombre d'épisodes d'hypoglycémie avec l'association M+S que pour toutes les autres associations metformine-antidiabétique. Les résultats pour la M+S par rapport à la metformine en monothérapie n'ont pas été concluants. Aucun ECR n'a comparé M+S à la metformine et à l'insuline. Nous avons identifié neuf essais en cours et deux sont en attente d'évaluation. Ensemble, ces essais compteront environ 16 631 participants.

Notes de traduction: 

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