Médicaments pour prévenir le cancer du sein chez les femmes présentant un risque supérieur à la moyenne de développer un cancer du sein

Problématique

Le cancer du sein est le type de cancer le plus fréquent et la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes. Par conséquent, on attend avec impatience toute stratégie susceptible d'en réduire le fardeau. Les agents de prévention du cancer (APC) sont des médicaments qui pourraient répondre à ce besoin. Actuellement, deux principaux types d'APC sont disponibles pour lutter contre le cancer du sein : les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERMs, comme le tamoxifène et le raloxifène) et les inhibiteurs de l'aromatase (comme l'exemestane et l'anastrozole). Les femmes qui n'ont pas d'antécédents personnels de cancer du sein, mais dont le risque de développer cette maladie est supérieur à la moyenne (c'est-à-dire dont le risque à vie est supérieur à 17 %) représentent la population cible habituelle des APC.

Problématique de la revue

Cette étude Cochrane visait à résumer les données probantes sur l'efficacité et la toxicité des APC dans la prévention du cancer primitif du sein.

Principaux messages

Les APC peuvent réduire l'incidence du cancer du sein, mais au prix d'une certaine toxicité. Les inhibiteurs de l'aromatase peuvent être plus efficaces que les SERM pour réduire le risque de développer un cancer du sein. Les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas associés à une augmentation de la toxicité sévère (cancer de la muqueuse utérine (cancer de l'endomètre) et aux événements thromboemboliques (caillots sanguins)) qui caractérisent l'utilisation du tamoxifène (bien que l'absence de données sur les inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes non atteintes ne nous permette pas de tirer de conclusions définitives). Des données supplémentaires sont nécessaires pour aborder pleinement la question de la prévention du cancer du sein par des médicaments réduisant les risques, en mettant l'accent sur la collecte des effets secondaires.

Quel est le sujet de la revue ?

Les auteurs de l'étude ont trouvé six études dans lesquelles 50 927 femmes ont reçu un APC ou un placebo (un faux traitement, p. ex. une pilule de sucre). Trois études portant sur 23 013 femmes ont comparé le tamoxifène et le placebo, deux études portant sur 8 424 femmes ont comparé les inhibiteurs de l'aromatase (exemestane ou anastrozole) et le placebo et une étude portant sur 19 490 femmes a comparé le tamoxifène et le raloxifène.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

D'après les trois études comparant le tamoxifène au placebo, le tamoxifène a probablement réduit le risque de développer un cancer du sein de 32 % par rapport au placebo. Toutefois, le tamoxifène a été associé à une augmentation de 28 % du risque d'effets secondaires graves comparativement au placebo, d'après deux études portant sur 20 361 femmes. En particulier, les femmes prenant du tamoxifène ont connu une incidence plus élevée de cancer de l'endomètre et de thromboembolie que les femmes n'ayant pas de médicament.

Chez les femmes ayant reçu un inhibiteur de l'aromatase (exémestane ou anastrozole) ou un placebo, les inhibiteurs de l'aromatase ont réduit le risque de cancer du sein de 53 % comparativement au placebo. Les données de deux études portant sur 8 352 femmes ont indiqué que les inhibiteurs de l'aromatase augmentaient le risque d'effets secondaires graves de 18 % comparativement au placebo. Ces différences se sont surtout manifestées par des effets secondaires endocriniens (hormonaux, p. ex. bouffées de chaleur), gastro-intestinaux (p. ex. diarrhée) et musculo-squelettiques (p. ex. douleurs articulaires), alors que les taux de cancer de l'endomètre et de thromboembolie étaient les mêmes.

Chez les femmes qui ont reçu du tamoxifène ou du raloxifène, le raloxifène s'est probablement moins bien comporté que le tamoxifène sur le plan de la réduction de l'incidence du cancer du sein, mais son utilisation a été associée à une réduction de 13 % des taux de toxicité, dont notamment le cancer de l'endomètre et la thromboembolie.

Une méthode spécialisée appelée " méta-analyse en réseau " nous a permis de comparer des médicaments jamais comparés directement les uns aux autres dans une étude. Selon cette méta-analyse en réseau, les inhibiteurs de l'aromatase pourraient avoir entraîné une réduction supplémentaire de 23 % du risque de développer un cancer du sein comparativement au tamoxifène. Toutefois, la fiabilité des données probantes était faible, ce qui signifie que des recherches plus poussées sont susceptibles d'avoir une incidence sur notre confiance dans ce résultat. Cette analyse n'a pas pu être effectuée sur les données de toxicité.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché les études qui avaient été publiées jusqu'au 17 août 2018.

Conclusions des auteurs: 

Pour les femmes dont le risque de développer un cancer du sein est supérieur à la moyenne, les APC peuvent réduire l'incidence de cette maladie. Les IAs semblent être plus efficaces que les SERM (tamoxifène) pour réduire le risque de développer un cancer du sein. Les IAs ne sont pas associées à un risque accru de cancer de l'endomètre et d'événements thromboemboliques. Toutefois, on dispose de données à long terme sur la toxicité du tamoxifène, tandis que les données de suivi sur la toxicité chez les femmes non atteintes qui prennent des IAs sont relativement courtes. Des données supplémentaires provenant de comparaisons directes sont nécessaires pour aborder pleinement les questions de prévention du cancer du sein par des médicaments réduisant les risques, en particulier en ce qui concerne l'acceptabilité (c.-à-d. le rapport bénéfice/risque).

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Contexte: 

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente et la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes. Les agents de prévention du cancer (APC) sont une approche prometteuse pour réduire le fardeau du cancer du sein. Actuellement, deux principaux types d'APC sont disponibles : les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM, comme le tamoxifène et le raloxifène) et les inhibiteurs de l'aromatase (IAs, comme l'exemestane et l'anastrozole).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'acceptabilité d'un seul APC pour la prévention du cancer primitif du sein, chez les femmes non affectées ayant un risque supérieur à la moyenne de développer un cancer du sein.

Au moyen d'une méta-analyse en réseau, classer les APC en fonction de leur efficacité et de leur acceptabilité (un critère d'évaluation défini comme l'inverse de la toxicité liée aux APC).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre spécialisé du cancer du sein Cochrane, le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), MEDLINE, Embase, la Plate-forme internationale du registre des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS ICTRP) et ClinicalTrials.gov au 17 août 2018. Nous avons fait des recherches manuelles dans des listes de références pour identifier d'autres études pertinentes.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) auxquels ont participé des femmes sans antécédents personnels de cancer du sein, mais présentant un risque supérieur à la moyenne de développer une tumeur. Les femmes devaient être traitées à l'aide d'un APC et faire l'objet d'un suivi pour détecter l'occurrence d’un cancer du sein et les événements indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait des données de façon indépendante et ont effectué des évaluations du risque de biais des études incluses, et ont évalué la certitude des données probantes à l'aide de GRADE. Les données sur les critères de jugements comprenaient l'incidence du carcinome du sein (carcinome invasif et carcinome in situ) et les effets indésirables (toxicité globale et grave). Nous avons effectué une méta-analyse conventionnelle (pour les comparaisons directes d'un seul APC avec un placebo ou un APC différent) et une méta-analyse en réseau (pour les comparaisons indirectes).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six études portant sur 50 927 femmes réparties au hasard pour recevoir un APC (SERM : tamoxifène ou raloxifène, ou IAs : exemestane ou anastrozole) ou un placebo. Trois études ont comparé le tamoxifène et le placebo, deux études ont comparé les IAs (exemestane ou anastrozole) et le placebo et une étude a comparé le tamoxifène et le raloxifène. Le risque de biais était faible pour tous les ECR.

Pour la comparaison du tamoxifène par rapport au placebo, le tamoxifène a probablement entraîné une diminution du risque de développer un cancer du sein comparativement au placebo (rapport de risque (RR) de 0,68, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,62 à 0,76 ; 3 études, 22 832 femmes ; preuve de certitude modérée). En matière d'effets indésirables, le tamoxifène a probablement augmenté le risque de toxicité grave comparativement au placebo (RR 1,28, IC à 95 %, 1,12 à 1,47 ; 2 études, 20 361 femmes ; preuve de certitude modérée). En particulier, les femmes randomisées pour recevoir du tamoxifène ont présenté une incidence plus élevée de carcinome de l'endomètre (RR 2,26, IC à 95 % 1,52 à 3,38 ; preuve de haute certitude) et de thromboembolie (RR 2,10, IC à 95 % 1,14 à 3,89 ; preuve de haute certitude) que les femmes sous placebo.

Pour la comparaison entre les IAs et le placebo, les IAs (exémestane ou anastrozole) ont réduit le risque de cancer du sein de 53 % (RR 0,47, IC à 95 % : 0,35 à 0,63 ; 2 études, 8424 femmes ; preuve de très faible certitude). En matière d'événements indésirables, les IAs ont augmenté le risque de toxicité grave de 18 % (RR 1,18, IC à 95 % 1,09 à 1,28 ; 2 études, 8 352 femmes ; preuve de haute certitude). Ces différences se sont manifestées surtout pour les effets indésirables endocriniens (p. ex. bouffées de chaleur), gastro-intestinaux (p. ex. diarrhée) et musculo-squelettiques (p. ex. arthralgie), tandis qu'il n'y avait aucune différence entre les taux de cancer endométrial ou de thromboembolie des IAs et du placebo.

Pour la comparaison entre le tamoxifène et le raloxifène, le raloxifène a probablement donné de moins bons résultats que le tamoxifène en termes de réduction de l'incidence du cancer du sein (RR 1,25, IC à 95 %, 1 étude, 19 490 femmes ; preuve de certitude modérée), mais son utilisation était associée à des taux de toxicité inférieurs (RR 0,87, IC à 95 %, 0,80 à 0,95 ; 1 étude, 19 490 femmes ; preuve de certitude modérée), notamment en ce qui concerne la fréquence du cancer endométrial et de thromboembolie.

Une comparaison indirecte des effets du traitement nous a permis de comparer les SERM et les IAs dans la présente revue. Sur le plan de l'efficacité, les IAs (exémestane ou anastrozole) peuvent avoir légèrement réduit l'incidence du cancer du sein comparativement au tamoxifène (RR 0,67, IC à 95 %, 0,46 à 0,98 ; 5 ECR, 31 256 femmes) ; cependant, la certitude des preuves était faible. L'absence de convergence des modèles ne nous a pas permis d'analyser les données sur la toxicité.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Sylvain JUCHET et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.