Comparaison des corticoïdes intranasaux avec un placebo ou l'absence d'intervention dans la rhinosinusite chronique

Question de la revue

Nous avons examiné les données concernant les bénéfices et les inconvénients des corticoïdes administrés par voie intranasale (dans le nez) chez les patients souffrant de rhinosinusite chronique.

Contexte

La rhinosinusite chronique est une pathologie courante qui est définie comme une inflammation du nez et des sinus paranasaux (un groupe de cavités remplies d'air situées derrière le nez, les yeux et les joues). Les patients atteints de rhinosinusite chronique ont au moins deux des symptômes suivants pendant au moins 12 semaines : obstruction nasale, écoulement nasal (rhinorrhée), douleur ou pression au niveau du visage et/ou ​diminution de l'odorat (hyposmie). Certains ont également des polypes nasaux, qui sont des excroissances en grappes sur la muqueuse qui tapisse les fosses nasales et les sinus. Des corticoïdes topiques (intranasaux) sont utilisés dans le but de réduire l'inflammation afin d'améliorer les symptômes des patients.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus dans cette revue 18 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur un total de 2738 participants. La majeure partie des études étaient de taille relativement petite, avec parfois 9 ou 10 patients seulement par bras d'intervention. La plus grande étude incluait un total de 748 patients. La plupart des études avaient été réalisées dans des centres de soins tertiaires en Europe du Nord, aux États-Unis et au Canada. Quatorze études incluaient uniquement des participants atteints de rhinosinusite chronique avec polypes nasaux et quatre études des participants sans polypose nasale. Une seule étude avait été menée sur des enfants. Les études examinaient différents types, doses et méthodes d'administration (par ex. spray, gouttes) des corticoïdes intranasaux.

Résultats principaux et qualité des preuves

Une étude (20 participants) n'a rapporté aucune différence statistiquement significative en termes de qualité de vie liée à la santé spécifiquement associée à la maladie. Une autre, qui mesurait la qualité de vie liée à la santé générale, a rapporté un bénéfice statistiquement significatif, mais seulement pour une sous-échelle de la santé générale. Ces deux études avaient recruté des participants atteints de rhinosinusite chronique sans polypose nasale. La qualité des preuves était très mauvaise (nous avons très peu confiance dans l'estimation de l'effet et il est probable que l'effet réel était sensiblement différent de l'estimation).

La sévérité de la maladie a été mesurée dans une étude (rhinosinusite chronique sans polypose nasale, 134 participants), qui n'a mis en évidence aucune différence importante. Une autre étude (rhinosinusite chronique avec polypes nasaux) a rapporté un probabilité accrue d'amélioration dans le groupe des corticoïdes intranasaux. La qualité des preuves était mauvaise (notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée et l'effet réel pourrait être sensiblement différent de l'estimation).

Lorsque chaque type de symptômes était mesuré séparément (obstruction nasale, rhinorrhée, perte de l'odorat, douleur/pression faciale),​ un bénéfice a été observé dans le groupe des corticoïdes intranasaux. La qualité des preuves était moyenne pour l'obstruction nasale, la rhinorrhée et la perte de l'odorat, mais mauvaise pour la douleur/pression faciale (une qualité moyenne des preuves signifie que nous sommes moyennement confiants dans l'estimation de l'effet : le véritable effet est probablement proche de l'estimation mais il est possible qu'il soit sensiblement différent).

Il y avait un risque accru de saignement de nez (épistaxis) avec les corticoïdes intranasaux (preuves de bonne qualité). En revanche, il était difficile de savoir s'il y avait une différence dans le risque d'irritation locale du nez ou de la gorge (preuves de mauvaise qualité).

Les patients n'ont été traités ou suivis suffisamment longtemps pour fournir des données pertinentes sur le risque d'ostéoporose (fragilisation des os) ou de retard de croissance (chez les enfants) dans aucune étude.

Conclusions

La majeure partie des données disponibles étaient issues d'études menées sur des patients souffrant de rhinosinusite chronique avec polypose nasale. Les études ont livré peu d'informations sur la qualité de vie et la qualité de ces données est très mauvaise. En ce qui concerne la sévérité de la maladie, il semble qu'il y ait une amélioration pour tous les symptômes (preuves de mauvaise qualité), un bénéfice modéré pour l'obstruction nasale et un petit bénéfice pour la rhinorrhée (preuves de qualité moyenne). Le risque de saignement de nez est augmenté (preuves de bonne qualité) mais tous les niveaux de sévérité sont confondus, or les petits saignements peuvent ne pas constituer un problème majeur pour certains patients. Il était difficile de savoir s'il y avait une différence dans le risque d'irritation locale (preuves de mauvaise qualité).

Conclusions des auteurs: 

La majeure partie des preuves disponibles étaient issues d'études menées sur des patients souffrant de rhinosinusite chronique avec polypose nasale. Il existe peu d'informations sur la qualité de vie (preuves de très mauvaise qualité). En ce qui concerne la sévérité de la maladie, il semble qu'il y ait une amélioration pour tous les symptômes (preuves de mauvaise qualité), un bénéfice modéré pour l'obstruction nasale et un petit bénéfice pour la rhinorrhée (preuves de qualité moyenne). Le risque d'épistaxis est augmenté (preuves de bonne qualité) mais tous les niveaux de sévérité sont confondus, or les petits saignements peuvent ne pas constituer un problème majeur pour certains patients. Il était difficile de savoir s'il y avait une différence dans le risque d'irritation locale (preuves de mauvaise qualité).

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Contexte: 

Cette revue est l’une des six examinant les options de traitement médical primaire des patients atteints de rhinosinusite chronique.

La rhinosinusite chronique est une maladie fréquente, caractérisée par une inflammation de la muqueuse du nez et des sinus paranasaux entraînant une obstruction nasale, une rhinorrhée, une pression ou douleur faciale​ et la perte de l'odorat. Elle peut être associée ou non à une polypose nasale. L'utilisation de corticoïdes topiques (intranasaux) est largement recommandée pour le traitement de la rhinosinusite chronique car on pense que l'inflammation est une composante majeure de cette affection.

Objectifs: 

Évaluer les effets des corticoïdes intranasaux chez les patients souffrant de rhinosinusite chronique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le Spécialiste des informations ORL de Cochrane a effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur l'otorhinolaryngologie, le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2015, numéro 8), MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov, ICTRP et d'autres sources afin de trouver des essais publiés et non publiés. La recherche a été effectuée le 11 août 2015.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) avec une durée de suivi d'au moins trois mois, comparant des corticoïdes intranasaux (par ex. dipropionate de béclométhasone, acétonide de triamcinolone, flunisolide, budésonide) à un placebo ou à l'absence de traitement chez des patients atteints de rhinosinusite chronique.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Nos critères d’évaluation principaux étaient la qualité de vie liée à la santé (QVLS) spécifiquement associée à la maladie, la sévérité de la maladie rapportée par les patients et l'événement indésirable le plus fréquent : les épistaxis. Les critères d’évaluation secondaires incluaient la QVLS générale, le score de polypes nasaux à l'endoscopie, le score au scanner par tomodensitométrie (TDM) et les événements indésirables d'irritation locale ou autres événements systémiques. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des données pour chaque critère d’évaluation ; la notation est indiquée en italiques.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 18 ECR portant sur un total de 2738 participants. Quatorze études incluaient des participants atteints de rhinosinusite chronique avec polypes nasaux et quatre études des participants sans polypose nasale. Une seule étude a été menée sur des enfants.

Comparaison des corticoïdes intranasaux avec un placebo ou l'absence d'intervention

Une seule étude (20 participants adultes sans polypose) mesurait notre critère d’évaluation principal de QVLS spécifique en utilisant le score de mesure des paramètres de la rhinosinusite RSOM-31. Elle n’a pas rapporté de différence significative (pas de données numériques disponibles ; données de très mauvaise qualité).

Notre deuxième critère d'évaluation principal, la sévérité de la maladie, a été mesuré à l'aide du questionnaire Chronic Sinusitis Survey dans une deuxième étude (134 participants sans polypose), qui n'a mis en évidence aucune différence importante (différence moyenne (DM) 2,84, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -5,02 à 10,70 ; échelle de 0 à 100). Une autre étude (rhinosinusite chronique avec polypes nasaux) a rapporté un probabilité accrue d'amélioration dans le groupe des corticoïdes intranasaux (RR 2,78, IC à 95 % de 1,76 à 4,40 ; 109 participants). La qualité des preuves était mauvaise.

Six études ont fourni des données sur au moins deux des différents symptômes utilisés dans les critères EPOS 2012 pour définir la rhinosinusite chronique (obstruction nasale, rhinorrhée, perte de l'odorat et douleur/pression faciale). ​Lorsque tous les symptômes des quatre critères EPOS étaient disponibles sur une échelle de 0 à 3 (plus élevé = symptômes plus sévères), la DM moyenne en termes de changement par rapport à l'inclusion était de -0,26 (IC à 95 % de -0,37 à -0,15 ; 243 participants ; deux études ; preuves de mauvaise qualité). Bien qu'il y ait eu davantage d'études et de participants lorsque seules l'obstruction nasale et la rhinorrhée étaient prises en compte (DM -0,31, IC à 95 % de -0,38 à -0,24 ; 1702 participants ; six études), la DM était presque identique à celle obtenue quand la perte de l'odorat était également prise en compte (1345 participants, quatre études ; preuves de qualité moyenne).

Lorsque l'on considère les résultats concernant les symptômes séparés, un bénéfice est observé dans le groupe des corticoïdes intranasaux. L'ampleur de l'effet était plus grande pour l'obstruction nasale (DM -0,40, IC à 95 % de -0,52 à -0,29 ; 1702 participants ; six études) que pour la rhinorrhée (DM -0,25, IC à 95 % de -0,33 à -0,17 ; 1702 participants ; six études) ou la perte de l'odorat (DM -0,19, IC à 95 % de -0,28 à -0,11 ; 1345 participants ; quatre études). On constate une hétérogénéité dans l'analyse de la douleur/pression faciale ​(DM -0,27, IC à 95 % de -0,56 à 0,02 ; 243 participants ; deux études). La qualité des preuves était moyenne pour l'obstruction nasale, la rhinorrhée et la perte de l'odorat, mais mauvaise pour la douleur/pression faciale.​

Le risque d'épistaxis était accru avec les corticoïdes intranasaux (risque relatif (RR) 2,74, IC à 95 % de 1,88 à 4,00 ; 2508 participants ; 13 études ; preuves de bonne qualité).

En ce qui concerne notre critère d’évaluation secondaire, la QVLS générale, une étude (134 participants sans polypose) a mesuré ce paramètre en utilisant le score SF-36 et a rapporté un bénéfice statistiquement significatif, mais seulement sur la sous-échelle de la santé générale. La qualité des preuves était très mauvaise.

Il est difficile de savoir s'il existe une différence dans le risque d'irritation locale (RR 0,94, IC à 95 % de 0,53 à 1,64 ; 2124 participants ; 11 études) (preuves de mauvaise qualité).

Les patients n'ont été traités ou suivis suffisamment longtemps pour fournir des données pertinentes sur le risque d'ostéoporose ou de retard de croissance (chez les enfants) dans aucune étude.

Autres comparaisons

Nous n'avons pas identifié d'autres études comparant des corticostéroïdes intranasaux plus une co-intervention A avec un placebo plus la co-intervention A.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.