Quelle est la problématique ?
Lorsque les personnes sont dialysées à l'aide d'une machine qui nettoie leur sang (appelée hémodialyse (HD)), le traitement anticoagulant aide à prévenir la formation de caillots sanguins dans les tubes de dialyse. Cependant, le fait de trop fluidifier le sang avec le traitement peut entraîner des problèmes de saignement. Il existe plusieurs médicaments pour fluidifier le sang, mais on ne sait pas exactement lequel est le meilleur ou le plus sûr.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché tous les essais de recherche qui ont évalué les traitements anticoagulants au cours de l'HD pour les adultes et les enfants jusqu'en novembre 2023. Nous avons mesuré le niveau de confiance que nous pouvions avoir quant aux résultats de cette recherche en utilisant l’approche GRADE.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 113 études portant sur 4535 patients traités par HD. Les patients ont reçu différentes formes de traitement anticoagulant. Le traitement qu'ils ont reçu a été décidé au hasard (comme le jeu du pile ou face). La plupart des études ont examiné un traitement appelé « héparine de faible poids moléculaire » et l'ont comparé à un traitement anticoagulant standard (appelé « héparine standard »). Malheureusement, les études n'incluaient qu'un petit nombre de patients et ne s'intéressaient aux risques de coagulation ou de saignement que pendant un ou deux mois de traitement. En raison de ce court laps de temps et d'autres limites des études de recherche, nous étions très incertains des résultats. Les recherches actuelles ne permettent pas de savoir si un traitement anticoagulant est meilleur ou plus sûr qu'un autre pour les patients en cours de dialyse.
Conclusions
Les recherches actuelles ne nous permettent pas encore de déterminer avec certitude la meilleure façon de fluidifier le sang pour le traitement de l'hémodialyse (HD).
Les stratégies anticoagulantes, y compris l'héparine non fractionnée (HNF) et l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), présentent des risques comparatifs incertains sur la thrombose du circuit extracorporel, tandis que les saignements majeurs et les saignements mineurs n'ont pas été rapportés de manière adéquate. Le citrate régional pourrait diminuer les saignements mineurs, mais ses effets sur les saignements majeurs et la thrombose du circuit extracorporel n'ont pas été rapportés.
Les données probantes à l’appui de la prise de décision clinique pour différentes formes de stratégies anticoagulantes pour l'hémodialyse (HD) sont d’un niveau de confiance faible ou très faible, car les études disponibles n’ont pas été conçues pour mesurer les effets du traitement sur les critères de jugement cliniques importants.
L'hémodialyse (HD) nécessite une anticoagulation sûre et efficace pour prévenir la formation de caillots dans le circuit extracorporel pendant les traitements de dialyse afin de permettre une dialyse adéquate et de minimiser les événements indésirables, y compris les hémorragies majeures. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pourrait fournir une dose plus prévisible, des effets anticoagulants fiables et être plus simple à administrer que l'héparine non fractionnée (HNF) pour l'anticoagulation de l'HD, mais elle pourrait s'accumuler dans les reins et entraîner des saignements.
Évaluer l'efficacité et la tolérance des stratégies d'anticoagulation (comprenant à la fois des médicaments à base d'héparine et des médicaments sans héparine) pour l'HD à long terme chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale. Toute intervention empêchant la coagulation dans le circuit extracorporel sans établir une anticoagulation chez le patient, telle que le citrate régional, le dialysat enrichi en citrate, les dialyseurs recouverts d'héparine, l'hémodiafiltration en mode pré-dilution (HDF pré-dilution) et les rinçages à la solution saline, a également été incluse.
Nous avons consulté le registre des essais du groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'en novembre 2023 en contactant le coordinateur de recherche documentaire en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées par des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les comptes rendus de conférences, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov.
Essais contrôlés randomisés (ECR) et essais contrôlés quasi randomisés évaluant les agents anticoagulants administrés pendant le traitement par HD chez les adultes et les enfants souffrant d'insuffisance rénale.
Deux auteurs ont évalué indépendamment le risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane et ont extrait les données. Les effets du traitement ont été estimés à l'aide d'une méta-analyse à effets aléatoires et exprimés sous forme de risque relatif (RR) ou de différence de moyennes (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué à l'aide de l'approche GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).
Nous avons inclus 113 études randomisant 4535 participants. Le risque de biais de chaque étude a été jugé élevé ou incertain pour la plupart des domaines de risque.
Comparée à l'HNF, l'HBPM a des effets incertains sur la thrombose du circuit extracorporel (3 études, 91 participants : RR 1,58, IC à 95 % 0,46 à 5,42 ; I 2 = 8 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), tandis que les saignements majeurs et les saignements mineurs n'ont pas été rapportés de manière adéquate.
L'anticoagulation régionale au citrate pourrait diminuer le risque de saignement mineur par rapport à l'HNF (2 études, 82 participants : RR 0,34, IC à 95 % 0,14 à 0,85 ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucune étude n'a rapporté de données comparant le citrate régional à l'HNF sur les risques de thrombose du circuit extracorporel et d'hémorragie majeure.
Les effets de l'HBPM, du danaparoïde, de la prostacycline, des inhibiteurs directs de la thrombine, des inhibiteurs du facteur XI ou des membranes greffées d'héparine étaient incertains en raison de l'insuffisance des données. Les effets de différentes HBPM, de différentes doses d'HBPM et de l'administration d'anticoagulants HBPM par voie sanguine en entrée ou en sortie, ou en bolus ou en perfusion, étaient incertains. Les données probantes permettant de comparer le citrate à un autre citrate ou à un témoin sont rares. Les effets de l'HNF par rapport à l'absence de traitement anticoagulant ou à différentes doses d'HNF étaient incertains.
Les décès, les critères de jugement de l'accès vasculaire à la dialyse, les transfusions sanguines, les mesures d'effet de l'anticoagulation et les coûts des interventions ont rarement été rapportés. Aucune étude n'a évalué les effets du traitement sur les infarctus du myocarde non mortels, les accidents vasculaires cérébraux non mortels et les admissions à l'hôpital. Les événements indésirables ont été rapportés de manière irrégulière et rarement.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr