Monoxyde d’azote inhalé pour le traitement des crises douloureuses chez les personnes atteintes de drépanocytose

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes sur les effets du monoxyde d’azote inhalé sur le soulagement des crises douloureuses chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Contexte

La drépanocytose est une maladie qui affecte les globules rouges. Les globules rouges normaux sont ronds, mais chez les personnes atteintes de drépanocytose, certains globules rouges peuvent avoir une forme anormale. Ils ressemblent à un croissant (ou à un outil d'autrefois appelé " faucille "). Les cellules de forme anormale se coincent facilement dans les vaisseaux sanguins, ce qui peut causer des épisodes de douleur intense appelés " crises de douleur ". La douleur peut être dans les os, la poitrine ou d'autres parties du corps et peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours.

Les analgésiques sont le principal traitement de ces crises douloureuses. Un autre traitement suggéré est le monoxyde d’azote inhalé, qui est un gaz qui peut détendre les vaisseaux sanguins bloqués afin qu'ils puissent s'élargir et permettre aux cellules falciformes de passer. Nous voulions évaluer si le monoxyde d’azote inhalé est efficace pour soulager la douleur chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Date des recherches

Les données probantes sont à jour jusqu’en : Mars 2018.

Caractéristiques des essais

La revue comprenait trois essais auprès de 188 personnes (nombre égal d'hommes et de femmes) atteintes de drépanocytose qui traversaient une crise de douleur. La plupart des participants étaient des adultes, à l'exception d'un essai mené dans un hôpital pour enfants où la plupart des participants étaient des enfants de plus de 10 ans. Les essais ont comparé le monoxyde d’azote inhalé à un témoin (l’air ambiant), qui ne soulage pas la douleur, et les personnes ont été sélectionnées au hasard pour l'un ou l'autre des traitements. Les traitements ont duré quatre heures dans deux essais et huit heures dans le troisième essai.

Principaux résultats

Le seul essai d'envergure (150 participants) n'a pas rapporté de différence de temps avant la disparition de la douleur entre le monoxyde d’azote et l'air ambiant. Cet essai était également le seul essai à faire état de la fréquence des crises douloureuses au cours de la période de suivi et nous avons constaté peu ou pas de différence entre le monoxyde d’azote inhalé et l'air ambiant quant à un retour au service des urgences de l’hôpital ou une réadmission à l'hôpital. Les trois essais ont rapporté des scores de douleur ; l'essai le plus important n'a pas révélé de différence entre le monoxyde d’azote ou l'air ambiant à chaque point dans le temps jusqu'à huit heures, mais les deux plus petits essais (38 participants) ont rapporté un avantage du monoxyde d’azote inhalé pour soulager la douleur après quatre heures, mais ces essais étaient petits et limités par rapport au premier essai.

Les trois essais ont rapporté que le monoxyde d’azote inhalé n'avait pas d’effet sur la diminution de l'utilisation des analgésiques, mais n'ont pas fourni de données que nous pourrions analyser. Deux essais ont rapporté la durée moyenne du séjour à l'hôpital ; dans l'essai de plus grande envergure, ceux qui ont reçu de l'air ambiant ont eu un séjour plus court, et l'un des essais de moindre envergure (à l'hôpital pour enfants) a signalé un séjour plus court chez ceux traités par le monoxyde d’azote inhalé. Seul l'essai de plus grande envergure a signalé les effets nocifs du monoxyde d’azote et a constaté que le traitement ne faisait que peu ou pas de différence.

Nous n'avons pas pu combiner les données disponibles des trois essais inclus en raison de différences dans la présentation des résultats. Par conséquent, les données probantes actuellement disponibles ne sont pas suffisantes pour donner une réponse définitive sur l'utilisation du monoxyde d’azote inhalé pour les personnes atteintes de drépanocytose qui souffrent d'une crise de douleur.

Des essais futurs, de préférence à grande échelle et à long terme, devraient être menés pour fournir des preuves solides dans ce domaine. Les investigateurs devraient mesurer et rapporter les critères de jugement importants pour les patients (par exemple, les mesures de la douleur et du temps avant la disparition de la douleur et les quantités d'analgésiques utilisés) ainsi que l'utilisation des services de santé d'une manière standardisée.

Valeur probante des données

Nous avons jugé que les données probantes que nous avons pu analyser étaient de faible qualité. Nous croyons que les résultats de cette revue ont été affectés parce que dans deux essais les critères de jugement prévus n'ont pas tous été rapportés et que les essais étaient petits. De plus, le fait que l'industrie pharmaceutique ait financé l'essai de moindre envergure chez l'adulte devrait être pris en compte lors de l'analyse des résultats de cet essai.

Conclusions des auteurs: 

Les essais actuellement disponibles ne fournissent pas suffisamment de données probantes pour déterminer les effets (bénéfiques ou néfastes) de l'utilisation du monoxyde d'azote inhalé pour traiter les crises de douleur (vaso-occlusives) chez les personnes atteintes de drépanocytose. Des essais à grande échelle et à long terme sont nécessaires pour fournir des données plus robustes dans ce domaine. Les critères de jugement importants pour le patient (p. ex. les mesures de la douleur, du temps avant la disparition de la douleur et les quantités d'analgésiques utilisés), ainsi que l'utilisation des services de santé devraient être mesurés et rapportés de manière standardisée.

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Contexte: 

Chez les personnes atteintes de drépanocytose, les globules rouges falciformes provoquent l'occlusion de petits vaisseaux sanguins qui se manifeste par des épisodes de douleur aiguë appelés crises de douleur ou crises vaso-occlusives. La douleur peut survenir dans les os, la poitrine ou d'autres parties du corps et peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours. Le soulagement de la douleur pendant les crises comprend des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. L'efficacité du monoxyde d’azote inhalé dans les crises douloureuses a fait l'objet de controverses et des hypothèses ont été avancées suggérant une réponse bénéfique en raison de ses propriétés vasodilatatrices. Pourtant, aucune preuve concluante n'a été présentée.

La présente revue vise à évaluer les études contrôlées randomisées disponibles qui traitent de ce sujet.

Objectifs: 

Recueillir l'ensemble des données probantes disponibles pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'utilisation du monoxyde d’azote inhalé dans le traitement des crises de douleur chez les personnes atteintes de drépanocytose ; et évaluer la pertinence, la robustesse et la validité du traitement, afin de mieux orienter la pratique médicale en hématologie et en soins palliatifs (puisque la littérature récente semble appuyer l’implication des soins palliatifs pour ces patients).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques. Les travaux non publiés sont identifiés par la recherche dans les livres de résumés de la conférence de l'Association européenne d'hématologie, de la conférence de la Société américaine d’hématologie, de la réunion scientifique annuelle de la Société britannique d’hématologie, des réunions du Conseil de recherche en santé des Caraïbes et de la réunion annuelle du Programme national de lutte contre la drépanocytose.

Date de la recherche la plus récente : 19 septembre 2019.

Nous avons également fait des recherches dans les registres d'études en cours, date de la recherche la plus récente : 26 septembre 2019.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés comparant le monoxyde d’azote inhalé à un placebo, ou à une méthode standardisée de traitement des crises douloureuses chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante la qualité de l'essai et ont extrait les données (y compris des données sur les effets indésirables). Un troisième auteur a aidé à clarifier tout désaccord. Lorsque les données n'étaient pas présentées dans le texte, nous avons essayé d'extraire les données à partir de tout tableau ou figure disponible. Nous avons contacté les auteurs d’essais pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons évalué la qualité des données probantes selon les critères GRADE

Résultats principaux: 

Nous avons identifié six essais, dont trois (188 participants) ont été éligibles à l’inclusion dans cette revue. Il y avait un nombre égal d'hommes et de femmes, et la plupart des participants étaient des adultes, bien qu'un petit essai ait été mené dans un hôpital pour enfants et ait recruté des enfants de plus de 10 ans. Les trois essais parallèles ont comparé le monoxyde d’azote inhalé (80 ppm) au placebo (air ambiant) pendant quatre heures ; un essai s'est poursuivi avec le monoxyde d’azote (40 ppm) pendant quatre heures supplémentaires. Cet essai prolongé présentait dans l'ensemble un faible risque de biais ; toutefois, dans les deux essais restants, nous étions préoccupés par le risque de biais lié à la petite taille de l'échantillon et par un risque élevé de biais dû à des conflits d'intérêts financiers dans un de ces petits essais. Nous avons pu analyser seulement quelques données limitées provenant de l'essai de huit heures et nous avons présenté les résultats restants sous forme narrative.

Le délai avant la disparition de la douleur n'a été rapporté que dans un seul essai (150 participants), montrant qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les deux groupes : avec une médiane de 73,0 heures pour le monoxyde d’azote inhalé (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 46,0 à 91,0) et de 65,5 heures pour le placebo (IC à 95 % 48,1 à 84,0) (données probantes de faible qualité). Aucun essai n'a porté sur la durée de la crise de douleur initiale. Un seul essai d'envergure a rapporté la fréquence des crises douloureuses au cours de la période de suivi et a révélé qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes sous monoxyde d'azote inhalé et les groupes sous placebo pour un retour au service des urgences de l’hôpital, rapport de risque de 0,73 (IC à 95 % : 0,31 à 1,71) ou pour une réhospitalisation, rapport de risque de 0,53 (IC à 95 % : 0,25 à 1,11) (150 participants, données probantes de faible qualité).

Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre le traitement et le placebo en termes de réduction de la douleur à tout moment jusqu'à huit heures (150 participants). Les deux essais de moindre envergure ont rapporté un effet bénéfique du monoxyde d'azote inhalé sur la réduction du score de la douleur (mesurée sur l’échelle visuelle analogique) après quatre heures d'intervention, mais ces essais étaient petits et limités par rapport au premier essai.

L'utilisation d'analgésiques a été signalée comme n’étant pas très différente entre le groupe monoxyde d'azote inhalé et le groupe placebo dans chacun des trois essais, mais aucune donnée analysable n'a été fournie. La durée médiane de l'hospitalisation a été rapportée par deux essais : dans le plus grand essai, le groupe placebo a eu la durée la plus courte et dans le second essai plus petit (pédiatrique), l'hospitalisation était plus courte dans le groupe traité.

Seul l'essai le plus important (150 participants) a signalé des effets indésirables graves, sans augmentation dans le groupe du monoxyde d'azote inhalé pendant ou après l'intervention, par rapport au groupe témoin (syndrome thoracique aigu chez 5 des 75 participants de chaque groupe, pyrexie chez 1 des 75 participants de chaque groupe, dysphagie et baisse de l'hémoglobine chez 1 des 75 participants du groupe du monoxyde d'azote inhalé mais pas dans le groupe placebo) (données probantes de faible qualité).

Notes de traduction: 

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