Dexaméthasone et bloc nerveux périphérique

Qu'est-ce qu'un bloc nerveux périphérique ?

Un bloc nerveux prévient ou soulage la douleur en interrompant les signaux de douleur qui voyagent le long d'un nerf jusqu'au cerveau. Il s'agit d'une injection d'anesthésique local (un agent anesthésiant) autour d'un nerf, soit pendant, soit immédiatement après l'opération. Le soulagement de la douleur due au bloc nerveux peut ne durer que quelques heures après l'opération, après quoi les personnes peuvent ressentir une douleur modérée à intense.

Qu'est-ce que la dexaméthasone ?

La dexaméthasone est un stéroïde qui peut réduire la douleur et la réponse inflammatoire aux lésions tissulaires après une opération (chaleur, douleur, rougeur et gonflement). Chez les personnes qui reçoivent un bloc nerveux, la dexaméthasone peut être administrée sous anesthésie locale autour du nerf (périneural) ou dans une veine (intraveineuse) pour prolonger le soulagement de la douleur du bloc nerveux périphérique.

Sur quoi les chercheurs ont-ils enquêté ?

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés qui ont examiné si la dexaméthasone périneural ou intraveineuse prolonge la durée pendant laquelle les gens ressentent un soulagement de la douleur du bloc nerveux périphérique lorsqu'ils subissent une opération des membres supérieurs et inférieurs et réduit l'intensité de la douleur après l'opération. Nous avons également cherché à savoir si la dexaméthasone périneurale ou intraveineuse provoquait des effets secondaires ou des dommages. Nous avons recherché dans la littérature médicale des articles incluant des adultes ou des enfants subissant une opération des membres supérieurs ou inférieurs avec blocage des nerfs périphériques, publiés jusqu'au 25 avril 2017. Nous avons également évalué la qualité des données pour chaque critère de jugement.

Qu’ont trouvé les chercheurs ?

Nous avons inclus 35 études portant sur 2702 personnes âgées de 15 à 78 ans.

Par rapport au placebo, la durée du bloc sensoriel a été prolongée de 6,5 heures dans le groupe de dexaméthasone périneurale (27 études, 1625 participants, données de faible qualité) et de 6 heures dans le groupe de dexaméthasone intraveineuse (8 études, 499 participants, données de qualité moyenne). Lorsque la dexaméthasone périneurale et la dexaméthasone intraveineuse ont été comparées, la durée du bloc sensoriel était plus longue de trois heures dans le groupe de dexaméthasone périneurale (9 études, 720 participants, données probantes de qualité moyenne).

L'intensité de la douleur postopératoire 12 heures après l'opération était plus faible dans le groupe de dexaméthasone périneurale que dans le groupe placebo (5 études, 257 participants, preuves de très faible qualité) et 24 heures après l'opération (9 études, 469 participants, données probantes de faible qualité). Lorsque nous avons comparé la dexaméthasone intraveineuse avec un placebo, l'intensité de la douleur postopératoire était également plus faible dans le groupe dexaméthasone intraveineuse que dans le groupe placebo à 12 heures (3 études, 162 participants, données probantes de faible qualité) et à 24 heures (5 études, 257 participants, données probantes de faible qualité). La quantité d'analgésiques opioïdes nécessaire était également plus faible chez les participants recevant de la dexaméthasone périneurale et intraveineuse. La comparaison entre la dexaméthasone périneurale et intraveineuse n'a révélé aucune différence dans l'intensité de la douleur postopératoire ou la quantité d'analgésiques opioïdes nécessaire. Nous avons conclu qu'une façon d'administrer la dexaméthasone ne permet pas de mieux soulager la douleur que l'autre.

Cinq événements indésirables graves ont été signalés dans trois études. Un événement indésirable lié à un bloc (pneumothorax ou collapsus pulmonaire) est survenu chez un participant à un essai comparant la dexaméthasone périneurale et le placebo ; cependant, la répartition par groupe n'a pas été signalée. Les autres événements n'étaient pas liés au bloc et sont survenus dans deux essais comparant la dexaméthasone périneurale, la dexaméthasone intraveineuse et le placebo. Deux participants du groupe témoin ont dû être hospitalisés dans la semaine suivant l'opération, l'un pour une chute et l'autre pour une infection intestinale. Un participant du groupe placebo a développé un syndrome de douleur chronique appelé Syndrome de douleur régionale complexe, et un participant du groupe dexaméthasone intraveineux a développé une pneumonie. La qualité des données relatives aux questions d’innocuité était très faible.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de qualité faible à moyenne suggèrent que lorsqu'elle est utilisée comme adjuvant au bloc nerveux périphérique dans la chirurgie des membres supérieurs, la dexaméthasone périneurale et intraveineuse peut prolonger la durée du bloc sensoriel et est efficace pour réduire l'intensité de la douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes. Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour déterminer l'efficacité de la dexaméthasone comme adjuvant au bloc nerveux périphérique dans les opérations des membres inférieurs et il n'y a pas de données probantes chez les enfants. Les résultats de notre revue peuvent ne pas s'appliquer aux participants à risque d'événements indésirables liés à la dexaméthasone pour lesquels les essais cliniques seraient probablement dangereux.

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour déterminer l'efficacité de la dexaméthasone comme adjuvant au bloc nerveux périphérique dans les opérations des membres inférieurs et il n'y a pas de données probantes chez les enfants. Les résultats de notre revue peuvent ne pas s'appliquer aux participants qui risquent de subir des effets indésirables liés à la dexaméthasone et pour lesquels les essais cliniques seraient probablement dangereux. Les neuf essais en cours enregistrés sur ClinicalTrials.gov pourraient modifier les résultats de cette revue.

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Contexte: 

Le bloc nerveux périphérique (infiltration d'un anesthésique local autour d'un nerf) est utilisé pour l'anesthésie ou l'analgésie. Une limitation de son utilisation pour l'analgésie postopératoire est que l'effet analgésique ne dure que quelques heures, après quoi une douleur modérée à intense au niveau du site chirurgical peut entraîner la nécessité d'un traitement analgésique alternatif. Plusieurs adjuvants ont été utilisés pour prolonger la durée analgésique du bloc nerveux périphérique, notamment la dexaméthasone périneurale ou intraveineuse.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l’innocuité de la dexaméthasone périneurale par rapport au placebo, de la dexaméthasone intraveineuse par rapport au placebo, et de la dexaméthasone périneurale par rapport à la dexaméthasone intraveineuse lorsqu'elle est ajoutée au bloc nerveux périphérique pour le contrôle de la douleur postopératoire chez les personnes qui subissent une opération.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, DARE, Web of Science et Scopus depuis leur création jusqu'au 25 avril 2017. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données de registres d'essais, dans Google Scholar et dans les résumés de réunions de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists), de la Société Canadienne des Anesthésiologistes, de la la Société américaine d'anesthésie locorégionale (American Society of Regional Anesthesia) et de la Société européenne d'anesthésie loco-régionale (European Society of Regional Anaesthesia).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la dexaméthasone périneurale avec un placebo, la dexaméthasone intraveineuse avec un placebo, ou la dexaméthasone périneurale avec la dexaméthasone intraveineuse chez les participants recevant un bloc nerveux périphérique pour une chirurgie des membres supérieurs ou inférieurs.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 35 essais sur 2702 participants âgés de 15 à 78 ans ; 33 études ont recruté des participants subissant une opération des membres supérieurs et deux une opération des membres inférieurs. Le risque de biais était faible dans 13 études et élevé/pas clair dans 22.

Dexaméthasone périneurale par rapport au placebo

La durée du bloc sensoriel était significativement plus longue dans le groupe de dexaméthasone périneurale par rapport au placebo (différence moyenne (DM) de 6,70 heures, intervalle de confiance (IC) de 95% de 5,54 à 7,85 ; participants1625 ; études 27). L'intensité de la douleur postopératoire à 12 et 24 heures était significativement plus faible dans le groupe de dexaméthasone périneurale que dans le groupe de côntrole(DM -2,08, 95 % IC -2,63 à -1,53 ; participants 257 ; études 5) et (DM -1,63, 95 % IC -2,34 à -0,93 ; participants 469 ; études 9), respectivement. Aucune différence significative n'a été constatée après 48 heures (DM -0,61, 95 % IC -1,24 à 0,03 ; participants 296 ; études 4). La qualité des données probantes est très faible pour l'intensité de la douleur postopératoire à 12 heures et faible pour les autres résultats. La consommation cumulée d'opioïdes sur 24 heures après l'opération était nettement inférieure dans le groupe de dexaméthasone périneurale par rapport au placebo (19,25 mg DM, 95 % IC 5,99 à 32,51 ; participants 380 ; études 6).

Dexaméthasone intraveineuse par rapport u placebo

La durée du bloc sensoriel était significativement plus longue dans le groupe dexaméthasone intraveineux par rapport au placebo (DM 6,21, 95 % IC 3,53 à 8,88 ; participants 499 ; études 8). L'intensité de la douleur postopératoire à 12 et 24 heures était significativement plus faible dans le groupe dexaméthasone intraveineux par rapport au placebo (DM -1,24, 95 % IC -2,44 à -0,04 ; participants 162 ; études 3) et (DM -1,26, 95 % IC -2,23 à -0,29 ; participants 257 ; études 5), respectivement. Il n'y avait pas de différence significative à 48 heures (DM -0,21, IC 95% -0,83 à 0,41 ; participants 172 ; études 3). La qualité des données probantes est moyenne pour la durée du bloc sensoriel et l'intensité de la douleur postopératoire à 24 heures, et faible pour les autres résultats. La consommation cumulée d'opioïdes sur 24 heures après l'opération était nettement inférieure dans le groupe de dexaméthasone intraveineuse par rapport au placebo (DM -6,58 mg, 95 % IC -10,56 à -2,60 ; participants 287 ; études 5).

La dexaméthasone périneurale par rapport à la dexaméthasone intraveineuse

La durée du bloc sensoriel était significativement plus longue de trois heures dans le groupe de dexaméthasone périneural par rapport à l'intraveineuse (DM 3,14 heures, 95 % IC 1,68 à 4,59 ; participants 720 ; études 9). Nous avons constaté que l'intensité de la douleur postopératoire à 12 heures et 24 heures était significativement plus faible dans le groupe de dexaméthasone périneurale par rapport à l'intraveineuse, cependant, la DM n'a pas dépassé la différence minimale prédéterminée de 1,2 sur l'échelle d'analyse visuelle/échelle d'évaluation numérique, les résultats ne sont donc pas cliniquement significatifs (DM -1,01, 95 % IC -1,51 à -0,50 ; participants 217 ; études 3) et (DM -0,77, 95 % IC -1,47 à -0,08 ; participants 309 ; études 5), respectivement. Il n'y avait pas de différence significative dans la gravité de la douleur postopératoire à 48 heures (DM 0,13, 95 % IC -0,35 à 0,61 ; participants 227 ; études 3). La qualité des données probantes est moyenne pour la durée du bloc sensoriel et l'intensité de la douleur postopératoire à 24 heures, et faible pour les autres résultats. Aucune différence n'a été constatée dans la consommation cumulative d'opioïdes sur 24 heures après l'opération (DM -3,87 mg, IC à 95 % -9,93 à 2,19 ; participants 242 ; études 4).

Incidence des événements indésirables graves

Cinq événements indésirables graves ont été signalés. Un événement lié à un bloc (pneumothorax) s'est produit chez un participant à un essai comparant la dexaméthasone périneurale et le placebo ; cependant, la répartition par groupe n'a pas été signalée. Quatre événements non liés au blocage se sont produits dans deux essais comparant la dexaméthasone périneurale, la dexaméthasone intraveineuse et le placebo. Deux participants du groupe placebo ont dû être hospitalisés dans la semaine suivant l'opération, l'un pour une chute et l'autre pour une infection intestinale. Un participant du groupe placebo a développé le syndrome de douleur régionale complexe de type I et un autre du groupe dexaméthasone intraveineux a développé une pneumonie. La qualité des données probantes est très faible en raison du faible nombre d'événements.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par David Robinson et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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