Contexte
Produite dans le foie et stockée temporairement dans la vésicule biliaire, la bile est libérée dans l'intestin grêle lors de la consommation d'aliments gras. Le canal cholédoque est le conduit par lequel la bile passe de la vésicule biliaire dans l'intestin grêle. La présence dans le canal cholédoque de calculs, généralement formés dans la vésicule biliaire avant de migrer dans le cholédoque, peut obstruer l'écoulement de la bile et entraîner une jaunisse (décoloration jaunâtre de la peau et du blanc des yeux, urines foncées), une infection biliaire (cholangite) et une inflammation du pancréas (pancréatite), qui peut être mortelle. Différents tests de diagnostic peuvent être effectués pour diagnostiquer les calculs du cholédoque. En fonction des ressources disponibles, ces calculs sont éliminés par endoscopie (habituellement), ou ils peuvent être retirés dans le cadre de l'opération effectuée pour enlever la vésicule biliaire (cette ablation de la vésicule biliaire est importante car des calculs continuent à s'y former et peuvent occasionner des problèmes de santé récurrents). Des examens non invasifs tels que l'échographie (utilisation d'ondes sonores supérieures à gamme audible pour différencier les tissus en fonction de la façon dont ils réfléchissent les ondes sonores) et les marqueurs sanguins de l'obstruction de l'écoulement de la bile comme la bilirubine et la phosphatase alcaline sériques sont utilisés pour identifier les personnes à haut risque de calculs du cholédoque. Grâce à l'utilisation de tests non invasifs, seules les personnes à haut risque peuvent être soumises à des examens supplémentaires. Nous avons examiné les éléments de preuve sur l'exactitude de l'échographie et des tests de la fonction hépatique pour la détection des calculs du cholédoque. Les preuves sont à jour jusqu'à septembre 2012.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié cinq études portant sur 523 participants rendant compte de l'exactitude du test de diagnostic par échographie. Une de ces études, impliquant 262 participants, rendait également compte de la précision diagnostique de la bilirubine et de la phosphatase alcaline sériques. Toutes les études comprenaient des personnes présentant des symptômes. Une étude ne comprenait que des participants qui n'avaient pas subi de cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) précédente. Cette information n'était pas disponible dans les autres études.
Principaux résultats
D'après une sensibilité moyenne de 73 % pour l'échographie, nous nous attendrions à ce que, en moyenne, 73 personnes sur 100 présentant des calculs du cholédoque seraient effectivement détectées, tandis que les 27 personnes restantes seraient manquées et ne recevraient donc pas un traitement approprié. Le nombre moyen de personnes présentant des calculs du cholédoque détectés par l'échographie peut varier de 44 à 90 personnes sur 100. D'après une spécificité moyenne de 91 % pour l'échographie, nous nous attendrions à ce que, en moyenne, 91 personnes sur 100 sans calculs du cholédoque seraient effectivement identifiées comme n'ayant pas de calculs ; 9 personnes sur 100 obtiendraient un faux positif et ne recevraient pas un traitement approprié. Le nombre moyen de faux positifs pourrait varier entre 5 et 16 personnes sur 100.
Des preuves issues d'une étude suggèrent que l'utilisation d'un seuil de phosphatase alcaline sérique supérieur à 125 unités pour différencier les personnes présentant ou non des calculs du cholédoque donnait une meilleure précision diagnostique que l'utilisation d'un seuil équivalent à deux fois la limite normale (qui varie généralement entre 0 et 40). Cette étude met également en évidence une meilleure précision pour la phosphatase alcaline sérique par rapport à la bilirubine sérique.
Au seuil limite de 125 unités, la sensibilité de la phosphatase alcaline sérique était de 92 %, ce qui signifie que 92 personnes sur 100 présentant des calculs du cholédoque seraient effectivement détectées, mais 8 personnes sur 100 seraient manquées. Le nombre détecté pourrait varier entre 74 et 99 personnes sur 100. Sur la base d'une spécificité de 79 %, 79 personnes sur 100 sans calculs du cholédoque seront correctement identifiées comme n'ayant pas de calculs tandis que les 21 personnes restantes seront des faux positifs. Le nombre de faux positifs pourrait varier entre 16 et 26 personnes sur 100. Cela donne à penser que d'autres examens non invasifs peuvent être utiles pour diagnostiquer les calculs du cholédoque avant l'utilisation de tests invasifs.
Qualité des preuves
Toutes les études étaient de faible qualité méthodologique, ce qui peut remettre en question la validité de nos résultats.
Recherches futures
D'autres études de qualité méthodologique élevée sont nécessaires.
Beaucoup de gens peuvent avoir des calculs cholédociens en dépit d'un résultat négatif à l'examen échographique ou à un test de la fonction hépatique. Ces personnes peuvent nécessiter un nouveau test suivant d'autres modalités s'il existe une forte suspicion clinique de calculs du cholédoque en raison de leurs symptômes. Des résultats faussement positifs sont également possibles et d'autres examens non invasifs sont recommandés pour confirmer la présence de calculs cholédociens afin d'éviter les risques des tests invasifs.
Il convient de noter que ces résultats sont basés sur quelques études de faible qualité méthodologique et les résultats pour l'échographie variaient considérablement entre les études. Ces résultats doivent donc être interprétés avec prudence. D'autres études de qualité méthodologique élevée sont nécessaires pour déterminer la précision diagnostique de l'échographie et des tests de la fonction hépatique.
Chez les personnes soupçonnées d'avoir des calculs du cholédoque, l'échographie et les tests de la fonction hépatique (bilirubine et phosphatase alcaline sériques) sont utilisés comme tests de dépistage pour le diagnostic. La précision diagnostique de l'échographie et des tests de la fonction hépatique n'a pas fait l'objet d'une revue systématique antérieure.
Déterminer et comparer la précision de l'échographie par rapport aux tests de la fonction hépatique dans le diagnostic de lithiase cholédocienne.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS et Clinicaltrials.gov jusqu'à septembre 2012. Pour identifier des études supplémentaires, nous avons parcouru les références des études incluses et des revues systématiques identifiées à partir de diverses bases de données (base des résumés des revues systématiques hors Cochrane, Health Technology Assessment, Medion et ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)). Nous n'avons pas limité les études d'après la langue ou le statut de publication, ni selon que les données aient été recueillies de façon prospective ou rétrospective.
Nous avons inclus les études qui ont fourni le nombre de vrais positifs, faux positifs, faux négatifs et vrais négatifs pour l'échographie, la bilirubine sérique ou la phosphatase alcaline sérique. Nous n'avons accepté que les études dans lesquelles, en cas de résultat positif au test, la présence de calculs cholédociens était confirmée par l'extraction des calculs (que cela ait été fait par des méthodes chirurgicales ou endoscopiques) et, en cas de résultat négatif au test, l'absence de calculs cholédociens était confirmée par une exploration chirurgicale ou endoscopique du canal cholédoque négative ou un suivi d'au moins six mois sans symptôme, la norme de référence chez les personnes soupçonnées d'avoir des calculs du cholédoque. Nous avons inclus les participants avec ou sans diagnostic préalable de lithiase biliaire, avec ou sans symptômes et complications de la lithiase du cholédoque, avec ou sans traitement préalable pour calculs cholédociens, et avant ou après une cholécystectomie. Au moins deux auteurs travaillant de façon indépendante ont évalué les résumés et choisi les études pour l'inclusion.
Deux auteurs ont extrait indépendamment les données de chaque étude. Lorsqu'il était possible de réaliser une méta-analyse, nous avons utilisé le modèle bivarié pour résumer la sensibilité et la spécificité.
Cinq études portant sur un total de 523 participants rendaient compte de la précision diagnostique de l'échographie. Une étudie (262 participants) comparait la précision de l'échographie, de la bilirubine sérique et de la phosphatase alcaline sérique chez les mêmes participants. Toutes les études comprenaient des personnes présentant des symptômes. Une étude ne comprenait que des participants sans cholécystectomie précédente mais cette information n'était pas disponible dans les autres études. Toutes les études étaient de faible qualité méthodologique. La sensibilité de l'échographie se situait entre 0,32 à 1,00 et la spécificité entre 0,77 et 0,97. La sensibilité globale était de 0,73 (IC à 95 % de 0,44 à 0,90) et la spécificité globale de 0,91 (IC à 95 % de 0,84 à 0,95). La médiane de la probabilité pré-test de calculs cholédociens ayant été de 0,408, la probabilité post-test (IC à 95 %) associée à un examen échographique positif était de 0,85 (IC à 95 % de 0,75 à 0,91) et à un examen échographique négatif de 0,17 (IC à 95 % de 0,08 à 0,33).
La seule étude sur les tests de la fonction hépatique rapportait la précision diagnostique à deux seuils limites pour la bilirubine (supérieur à 22,23 μmol/l et plus de deux fois la limite normale) et à deux seuils limites pour la phosphatase alcaline (supérieur à 125 UI/l et plus de deux fois la limite normale). Cette étude évaluait également l'échographie et rapportait une sensibilité supérieure pour la bilirubine et la phosphatase alcaline aux deux seuils limites, mais la spécificité des marqueurs était plus élevée seulement au seuil limite correspondant à plus de deux fois la limite normale. La sensibilité de l'échographie était de 0,32 (IC à 95 % de 0,15 à 0,54), pour la bilirubine (seuil limite supérieur à 22,23 μmol/l) elle était de 0,84 (IC à 95 % de 0,64 à 0,95) et pour la phosphatase alcaline (seuil limite supérieur à 125 UI/l) de 0,92 (IC à 95 % de 0,74 à 0,99). La spécificité de l'échographie était de 0,95 (IC à 95 % de 0,91 à 0,97), pour la bilirubine (seuil limite supérieur à 22,23 μmol/l) elle était de 0,91 (IC à 95 % de 0,86 à 0,94) et pour la phosphatase alcaline (seuil limite supérieur à 125 UI/l) de 0,79 (IC à 95 % de 0,74 à 0,84). Aucune étude ne rendait compte de la précision diagnostique d'une combinaison de la bilirubine et de la phosphatase alcaline, ou de ces marqueurs associés à une échographie.
Traduction réalisée par Cochrane France