Cathétérisme de la veine sous-clavière ou fémorale : comparaison de la technique par repérage anatomique et de l’échoguidage

La pose d’un cathéter veineux central est parfois nécessaire chez les personnes gravement malades afin de faciliter le diagnostic et le traitement. Le cathéter peut être placé dans une grosse veine du cou (veine jugulaire interne), du thorax (veine sous-clavière/axillaire) ou de l'aine (veine fémorale). Cependant, cette procédure comporte des risques comprenant la ponction artérielle et d'autres complications. Cette procédure devrait donc être effectuée en aussi peu de tentatives que possible. Traditionnellement, on utilisait des « repères » anatomiques à la surface du corps pour identifier le bon endroit où insérer les cathéters, mais on peut maintenant utiliser l’échographie.

Cette revue systématique Cochrane a comparé les techniques par repérage anatomique à l’échoguidage. Les données probantes sont à jour jusqu’au janvier 2013. Nous avons inclus, dans cette revue, 13 études regroupant 2341 participants (et impliquant 2360 procédures). Les études étaient variées et leur qualité laissait à désirer. Nous avons renouvelé nos recherches en août 2014. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour. Néanmoins, l'échographie avait certains effets bénéfiques comme la réduction du risque de ponction artérielle et d'ecchymoses graves lors du cathétérisme de la veine sous-clavière. Moins de données étaient disponibles concernant le cathétérisme de la veine fémorale, mais les taux de réussite semblaient plus élevés avec l'échographie. Nous n’avons pas trouvé de preuve d’une différence significative concernant les taux de complications ou le temps nécessaire à la canulation quel que soit le site d’implantation.

Sur la base des données disponibles, nous concluons que l'échographie bidimensionnelle offre de petits avantages en termes d’innocuité et de qualité par rapport à une technique par repérage anatomique pour la canulation de la veine sous-clavière (réduction du risque de ponction artérielle et de formation d'hématomes) ou fémorale (davantage de réussite dès la première tentative) pour le cathétérisme veineux central. Cependant, ces résultats ne concernent pas nécessairement l'ensemble des utilisateurs de techniques par échographie ou des patients à risque élevé de complications. Les résultats de la comparaison entre les techniques utilisant l’échographie Doppler ou le repérage anatomique ne sont pas concluants.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base des données disponibles, nous concluons que l'échographie bidimensionnelle offre de faibles gains en termes de tolérance et de qualité par rapport à une technique par repérage anatomique lors de la canulation de la veine sous-clavière (ponction artérielle, formation d'hématome) ou fémorale (réussite dès la première tentative) pour le cathétérisme de la veine centrale. Nous ne disposions pas de données concernant l'insertion par des praticiens inexpérimentés ou expérimentés, ou sur des patients à risque élevé de complications. Les résultats de la comparaison entre les techniques utilisant l’échographie Doppler ou le repérage anatomique ne sont pas concluants.

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Contexte: 

Les cathéters veineux centraux peuvent aider au diagnostic et au traitement des personnes gravement malades. Le cathéter peut être placé dans une grosse veine du cou (veine jugulaire interne), du thorax (veine sous-clavière) ou de l'aine (veine fémorale). Bien qu’elle soit dans l’ensemble bénéfique, l'insertion du cathéter implique des risques de ponction artérielle et d'autres complications. Cette procédure devrait donc être effectuée en aussi peu de tentatives que possible.

Dans le passé, on utilisait des « repères » anatomiques à la surface du corps pour identifier le bon endroit où insérer ces cathéters, mais on peut maintenant utiliser l’échographie. Une échographie Doppler est parfois utilisée pour compléter l'échographie bidimensionnelle.

Objectifs: 

L'objectif principal de cette revue était d'évaluer l'efficacité et la tolérance des techniques de ponction guidée par échographie bidimensionnelle (EG) ou par échographie Doppler (ED) pour les veines sous-clavière, axillaire et fémorale pendant l'insertion du cathéter veineux central chez les adultes et les enfants. Nous avons examiné s'il y avait une différence de taux de complications entre la ponction veineuse centrale traditionnelle par repérage anatomique et la ponction veineuse centrale par échoguidage (bidimensionnel ou Doppler).

Dans la mesure du possible, nous avons également examiné les objectifs secondaires suivants : l’éventuelle confirmation d’une différence entre l’utilisation de la technique EG par rapport à la technique ED ; l’existence d’une différence entre l'utilisation de l'échographie pendant toute la ponction (« directe ») et son utilisation uniquement pour identifier et marquer la veine avant de commencer la ponction (« indirecte ») ; et l’éventuelle visibilité de ces différences possibles dans différents groupes de patients ou avec différents niveaux d'expérience chez les personnes ayant inséré les cathéters.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 1), MEDLINE (de 1966 au 15 janvier 2013), EMBASE (de 1966 au 15 janvier 2013), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (de 1982 au 15 janvier 2013), les listes de référence d’articles, la « littérature grise » et les mémoires. Nous avons mené une autre recherche manuelle portant sur les revues et résumés consacrés aux soins intensifs et à l'anesthésie, ainsi que sur les actes de réunions scientifiques. Nous avons tenté d'identifier des études non publiées ou en cours en contactant des entreprises et des experts du domaine, et nous avons effectué des recherches dans les registres d'essais. Nous avons renouvelé nos recherches en août 2014. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant l'échographie bidimensionnelle ou l'échographie Doppler à une technique par repérage anatomique lors de l'insertion de cathéters veineux sous-claviers ou fémoraux chez des adultes et des enfants.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données sur la qualité méthodologique, les participants, les interventions et les critères de jugement pertinents pour la revue au moyen d'un formulaire standard. Nous avons effectué des analyses de sous-groupes à priori.

Résultats principaux: 

Au total, 13 études regroupant 2341 participants (et impliquant 2360 procédures) remplissaient les critères d'inclusion. La qualité des données probantes était très faible (veine sous-clavière N = 3) ou faible (veine sous-clavière N = 4, veine fémorale N = 2) pour la plupart des critères de jugement, modérée pour un critère de jugement (veine fémorale) et élevée au mieux pour deux critères de jugement (veine sous-clavière N = 1, veine fémorale N = 1). Dans la plupart des essais, le risque de biais, pour l’ensemble des six domaines, n'était pas clair et l'hétérogénéité entre les études était significative.

Pour la veine sous-clavière (neuf études, 2030 participants, 2049 procédures), l'échographie bidimensionnelle a réduit le risque de ponction artérielle accidentelle (trois essais, 498 participants, risque relatif (RR) 0,21, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,06 à 0,82 ; valeur P 0,02, I² = 0 %) et de formation d’hématomes (trois essais, 498 participants, RR 0,26, IC à 95 % 0,09 à 0,76 ; valeur P 0,01, I² = 0 %). Nous n’avons pas constaté de différence vis-à-vis des complications totales ou autres (ensemble, EG, ED), globalement (ensemble, EG, ED), du nombre de tentatives avant la réussite (EG), des taux de réussite dès la première tentative (EG) ou du temps nécessaire pour insérer le cathéter (EG).

Pour ce qui est de la veine fémorale, nous disposions de moins de données à analyser (quatre études, 311 participants, 311 procédures). Nous n’avons pas trouvé de preuve d'une différence concernant la ponction artérielle accidentelle ou d'autres complications. Cependant, la réussite dès la première tentative était plus probable avec l'échographie (trois essais, 224 participants, RR 1,73, IC à 95 % 1,34 à 2,22 ; valeur P < 0,0001, I² = 31 %), et une légère augmentation du taux de réussite global a été observée (RR 1,11, IC à 95 % 1,00 à 1,23 ; valeur P 0,06, I² = 50 %). Aucune donnée n'a été fournie concernant la mortalité ou les critères de jugement rapportés par les participants.

Notes de traduction: 

Post-édition : Manon Saudubray - Révision : Camille Singlis-Maguer (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.