超声引导与解剖标志对锁骨下或股静脉导管插入的引导作用

危重病人有时需要中心静脉导管来帮助诊断和治疗。导管可置于颈部(颈内静脉)、上胸部(锁骨下/腋窝静脉)或腹股沟(股静脉)的大静脉中。然而,这种手术有很大风险,如动脉穿刺和其他并发症,所以应该尽可能少尝试。习惯上,人们常用人体表面的解剖标志去找插入导管的正确位置,但现在可以通过超声影像完成。

这篇Cochrane系统综述比较了体表标志技术和超声引导。目前的证据更新到2013年1月。我们纳入了共有2341名受试者的13项研究(涉及2360个步骤)。研究内容各异,并且质量不高。我们在2014年8月重新进行检索。在更新综述时,我们会处理每个感兴趣的研究。尽管如此,超声还是带来了一些好处,因为它降低了动脉穿刺和锁骨下静脉置管严重瘀伤的风险。股静脉置管的数据较少,但超声置管的成功率似乎更高。没有证据显示在并发症发生率或在任一侧插管时间上有显著差异。

根据现有数据,我们总结出:二维超声与解剖学体表标志相比, 在锁骨下静脉 (减少动脉穿刺和血肿形成)或股静脉(降低第一次成功率)穿刺进行中央静脉导管置管方面,在安全性和品质上有较小的优势,但这些研究结果并不一定适用于所有的超声引导患者或并发症的高危患者。多普勒超声技术和解剖标志技术的结果还不确定。

作者结论: 

根据现有资料,我们得出的结论是在给中央静脉置管时,与体表标志法在锁骨下(动脉穿刺、血肿形成)或股静脉(首次尝试成功)置管相比,二维超声在安全性和质量上有很小的获益。对于无操作经验和有操作经验的使用者或对于易患并发症的病人来说,缺乏相关置管研究数据。多普勒超声技术和解剖标志技术的结果还不确定。

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研究背景: 

中心静脉导管可以帮助诊断和治疗危重症。可以将导管放置在颈部 (颈内静脉)、上胸部(锁骨下静脉)或腹股沟(股静脉)的大静脉。虽然总的来说这是有益的,但是插入导管有穿入动脉和其他并发症的风险,所以应在尽可能少的尝试。

过去人们常用人体表面的解剖标志去找插入导管的正确位置,但现在可以通过超声影像完成。多普勒模式有时用来补充普通的“二维”超声。

研究目的: 

本综述的主要目的是评价成年人和儿童在中央静脉置管时,二维超声(US)或多普勒超声(USD)引导对锁骨下静脉、腋窝静脉和股静脉穿刺置管的有效性和安全性。我们评估了传统的体表标志和超声引导的中央静脉穿刺在并发症发生率上是否存在差异。

在可能的情况下,我们还评估了以下次要目标:是否可以通过使用二维超声(US)或多普勒超声(USD)来验证存在的差异;是否在整个穿刺过程中使用超声(“直接”)与在开始穿刺前仅使用超声识别和标记静脉(“间接”)有区别;以及在不同的病人群体中或在有不同置管经验的人中有明显差异。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL; 2013年,第1期),MEDLINE(1966年至2013年1月15日),Embase(1966年至2013年1月15日),护理和联合卫生文献累积索引(CINAHL)(1982年至2013年1月15日)和纳入文章参考文献,灰色文献和学位论文。另外对关注重症监护和麻醉的期刊、摘要和科学会议记录进行了额外的手工检索。我们试图通过联系该领域的公司和专家来查找未发表或正在进行的研究,并检索试验注册。我们在2014年8月重新进行检索。在更新综述时,我们会处理每个感兴趣的研究。

纳入排除标准: 

受试者为成人和儿童,比较了二维超声或多普勒超声与解剖学体表标志对插入锁骨下或股静脉导管的作用,研究类型为随机和类随机对照试验。

资料收集与分析: 

三位作者使用标准化的表格,独立地提取了方法学质量、受试者特征、干预细节和相关结局指标等方面的资料。我们对亚组分析进行了预先设定。

主要结果: 

共有13项研究符合纳入标准,涉及2341名受试者(包括2360个程序)。 大多数结局的证据质量很低(锁骨下静脉3例)或低(锁骨下静脉4例,股静脉2例),一个结局质量为中等(股静脉),两个结局质量最多是高等级(锁骨下静脉1例,股静脉1例)。六个方面中,大多数试验的偏倚风险不明确,而且研究之间存在显著的异质性。

对于锁骨下静脉(9项研究,2030名受试者,2049个程序),二维超声降低了动脉意外穿刺的风险(3项试验,498名受试者,风险比RR= 0.21, 95%CI [0.06, 0.82]; P=0.02, I²= 0%)和血肿形成的风险(3项试验,498名受试者,RR= 0.26, 95% CI [0.09, 0.76]; P=0.01, I²= 0%)。未发现任何证据能够表明在其他并发症(联合,二维超声,多普勒超声)、整体(联合,二维超声,多普勒超声)、成功前尝试次数(二维超声)或首次的(二维超声)成功率或插入导管所用时间(二维超声)方面总体存在差异。

对于股静脉,可供分析的数据较少(4项研究,311名受试者,311个步骤)。没有证据发现在意外动脉穿刺或其他并发症方面存在差异。然而,超声首次尝试成功的可能性更大(3项试验,224名受试者,RR=1.73, 95% CI [1.34, 2.22]; P< 0.0001, I2 = 31%),总体成功率略有提高(RR=1.11, 95% CI [1.00, 1.23]; P=0.06, I2 = 50%)。没有提供关于死亡率或受试者报告结局的数据。

翻译备注: 

译者:关英杰,审校:杨鸣 北京中医药大学循证医学中心。2020年3月18日

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