Chez les personnes dont l'asthme n'est pas sous contrôle, est-il préférable d'ajouter aux corticoïdes inhalés des antagonistes muscariniques à longue durée d'action ou des bêta2-agonistes à action prolongée ?

Principaux points

Sur la base d'études d'une durée de moins de six mois, les différences entre les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) et les bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) sont principalement de petite taille ou incertaines. Les preuves actuelles ne sont pas assez solides pour étayer l'utilisation d'AMLA au lieu de BAAP chez les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé sous corticoïdes inhalés.

Pourquoi cette question est-elle importante ?

Les personnes dont l'asthme n'est pas bien contrôlé souffrent souvent de crises nécessitant un traitement supplémentaire et un séjour à l'hôpital.

Les BAAP sont des médicaments inhalés qui peuvent améliorer les symptômes et réduire la probabilité de crises d'asthme lorsque les corticoïdes inhalés seuls ne suffisent pas, mais ils peuvent avoir de graves effets secondaires. Les AMLA, un autre type de médicament inhalé utilisé dans d'autres maladies pulmonaires, sont une nouvelle option de traitement possible pour ce groupe d'asthmatiques.

Comment avons-nous répondu à la question ?

Nous avons recherché des études contrôlées randomisées (études cliniques où les gens sont repartis de façon aléatoire dans un groupe de traitement parmi deux ou plusieurs) qui comparaient les AMLA avec les BAAP, les deux ajoutés aux corticoïdes inhalés, pendant au moins 12 semaines. Deux personnes ont examiné toutes les études publiées et non publiées potentielles que nous avons trouvées dans plusieurs bases de données et sites Internet, pour aboutir à une liste d'études qui examinaient la question qui nous intéressait. Les recherches les plus récentes ont été effectuées en avril 2015.

Qu'avons-nous découvert ?

Nous n'avons pas pu déterminer si les personnes prenant des AMLA étaient plus ou moins susceptibles d'avoir besoin de corticoïdes oraux pour une crise d'asthme que les personnes prenant des BAAP, car peu de personnes en ont nécessité et les études ont montré des résultats divergents ; globalement, trois personnes de plus sur 1 000 pourraient avoir une crise d'asthme sous AMLA, mais le résultat réel peut se situer entre 29 personnes en moins et 61 personnes en plus qu'en prenant des BAAP. De même, trop peu de personnes dans les études ont présenté des effets secondaires graves ou des crises d'asthme nécessitant un traitement médical urgent pour pouvoir juger si un traitement était meilleur que l'autre.

Les études ont montré que les AMLA pourraient être un peu plus efficaces que les BAAP pour la fonction pulmonaire (le fonctionnement des poumons), et que les BAAP pourraient être légèrement plus efficaces en termes de qualité de vie, mais les différences étaient de petite taille et nous n'avons pas pu déterminer si l'un était plus efficace que l'autre pour la plupart des critères de jugement.

Les résultats étaient principalement fondés sur quatre études de bonne qualité totalisant environ 2 000 personnes et d'une durée comprise entre 14 et 24 semaines. Toutes ces études ont examiné un médicament AMLA appelé tiotropium.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes issues de comparaison directe d'AMLA par rapport aux BAAP en tant que traitement d'appoint sont actuellement limitées à des études de moins de six mois comparant le tiotropium (Respimat) au salmétérol, et nous ne savons pas comment ils se comparent en termes d'exacerbations et d'événements indésirables graves. Nous avons relevé des preuves de qualité modérée d'un petit avantage pour les AMLA par rapport aux BAAP sur certaines mesures de la fonction pulmonaire, et des preuves de qualité élevée d'une efficacité légèrement supérieure des BAAP en termes de qualité de vie, mais les différences étaient toutes de petite taille. Compte tenu du corpus de preuves bien plus conséquent sur les BAAP par rapport au placebo chez les personnes dont l'asthme n'est pas bien contrôlé sous CSI, les preuves actuelles ne sont pas assez solides pour affirmer que les AMLA puissent être substitués aux BAAP en tant que traitement d'appoint.

Les résultats de cette revue systématique, ainsi que les résultats en attente des revues connexes évaluant l'utilisation des AMLA dans d'autres scénarios cliniques, permettront de définir le rôle de ces médicaments dans le traitement de l'asthme et il importe de mettre à jour ces revues lorsque des résultats émergent des essais en cours et planifiés.

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Contexte: 

L'asthme mal contrôlé et ses exacerbations évitables constituent un fardeau important pour les soins de santé, nécessitant souvent des médicaments supplémentaires, des séjours à l'hôpital ou un traitement dans un service d'urgences.

Les bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) sont le traitement d'appoint préféré chez l'adulte asthmatique dont les symptômes ne sont pas bien contrôlés sous corticostéroïdes inhalés (CSI), mais ils posent d'importants problèmes de sécurité dans le traitement de l'asthme. Les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) ont confirmé leur efficacité dans la bronchopneumopathie obstructive chronique et sont aujourd'hui considérés comme un traitement d'appoint alternatif chez les personnes dont l'asthme n'est pas sous contrôle.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'un AMLA aux CSI par rapport à l'ajout d'un BAAP, chez les adultes dont l'asthme n'est pas bien contrôlé sous CSI seuls.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) depuis sa création jusqu'à avril 2015, sans imposer de restriction concernant la langue de publication. Nous avons interrogé d'autres ressources pour identifier des études non publiées, y compris ClinicalTrials.gov, le portail des essais de l'Organisation mondiale de la Santé, les références bibliographiques des études primaires et des revues existantes, et les registres d'essais cliniques des fabricants. La recherche la plus récente a été effectuée en avril 2015.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des ECR en parallèle et croisés dans lesquels des adultes dont l'asthme n'était pas bien contrôlé sous CSI seuls ont été randomisés pour recevoir des AMLA ou des BAAP d'appoint pendant au moins 12 semaines.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résultats des recherches électroniques et autres, et ont extrait les données à partir des rapports d'étude. Nous avons utilisé Covidence pour la détection des doublons, l'extraction des caractéristiques des études et des données numériques, et l'évaluation des risques de biais.

Les principaux critères de jugement prédéfinis étaient les exacerbations nécessitant des corticostéroïdes oraux (CSO), la qualité de vie et les événements indésirables graves.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans la revue huit études répondant aux critères d'inclusion, mais quatre études en double aveugle et en double placebo, totalisant environ 2 000 personnes, étaient majoritaires dans les analyses. Ces quatre essais avaient une durée comprise entre 14 et 24 semaines, et toutes comparaient le tiotropium (généralement Respimat) avec le salmétérol, associés à des CSI à doses moyennes.

Les études qui rapportaient les exacerbations nécessitant des CSO n'ont mis en évidence aucune différence entre les deux traitements d'appoint, mais notre confiance dans l'effet était faible en raison du manque de cohérence entre les études et parce que les intervalles de confiance (IC) incluaient un bénéfice significatif de l'un ou l'autre traitement (rapport des cotes (RC) 1,05 ; IC à 95 % de 0,50 à 2,18 ; 1 753 participants, 3 études) ; trois personnes de plus sur 1 000 pourraient présenter une exacerbation sous AMLA, mais les IC allaient de 29 personnes en moins à 61 en plus. L'imprécision était également un problème pour les événements indésirables graves et les exacerbations nécessitant une hospitalisation, dont la qualité a été estimée faible (événements indésirables graves) et très faible (exacerbations nécessitant une hospitalisation), car il y avait trop peu d'événements dans les analyses.

Les personnes ayant pris des AMLA ont eu des scores légèrement plus mauvais sur deux échelles mesurant, respectivement, la qualité de vie (Asthma Quality of Life Questionnaire ; AQLQ) et le contrôle de l'asthme (Asthma Control Questionnaire ; ACQ) ; les preuves ont été considérées de qualité élevée, mais les effets étaient de petite taille et peu susceptibles d'être cliniquement significatifs (AQLQ : différence moyenne (DM) -0,12 ; IC à 95 % de -0,18 à -0,05 ; 1 745 participants, 4 études ; ACQ : DM 0,06 ; IC à 95 % de 0,00 à 0,13 ; 1 483 participants, 3 études).

Nous avons relevé certaines preuves à l'appui d'un petit avantage pour les AMLA par rapport aux BAAP sur la fonction pulmonaire, y compris sur notre mesure préférée prédéfinie, le volume expiratoire maximal en une seconde (FEV1) (DM 0,05 l, IC à 95 % de 0,01 à 0,09 ; 1 745 participants, 4 études). Cependant, les effets sur d'autres mesures variaient et il n'est pas clair si l'ampleur de ces différences était cliniquement significative.

Davantage de personnes ont présenté des événements indésirables sous AMLA, mais la différence par rapport aux BAAP n'était pas statistiquement significative.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.