Question de la revue
Les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules vivent-ils plus longtemps s'ils reçoivent une chimiothérapie après la chirurgie ?
Contexte
Le cancer du poumon non à petites cellules est le type le plus courant de cancer du poumon. Si la tumeur est au stade précoce, n'est pas trop grande et ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps, les médecins opèrent généralement pour l'enlever. En même temps, ils vont également enlever une partie ou l'ensemble du poumon atteint de la tumeur. Après l'opération, on peut aussi administrer une radiothérapie (traitement par rayons X) visant à tuer toute cellule cancéreuse restante. Il est également possible d'administrer une chimiothérapie (traitement médicamenteux) après la chirurgie pour réduire le risque de réapparition du cancer. Ce traitement est appelé chimiothérapie adjuvante.
En 1995, nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse de données de participants individuels sur la chimiothérapie adjuvante et la chirurgie (avec ou sans radiothérapie). Cette analyse rassemblait les informations issues de tous les patients ayant participé à des essais similaires. Ces essais comparaient ce qui arrivait aux personnes atteintes de cancer du poumon non à petites cellules ayant reçu une chimiothérapie après la chirurgie (avec ou sans radiothérapie) par rapport aux personnes ayant subi une chirurgie sans chimiothérapie (avec ou sans radiothérapie). Nous avons constaté qu'il n'était pas clair si la chimiothérapie permettait aux patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules à vivre plus longtemps.
Depuis que cette étude a été achevée, de nombreux nouveaux essais ont été réalisés. Nous avons donc effectué une nouvelle revue systématique et méta-analyse de données de patients individuels incluant tous les essais, les anciens et les nouveaux. Cette étude visait à savoir si l'administration d'une chimiothérapie après la chirurgie (avec ou sans radiothérapie) pouvait a) aider les patients à vivre plus longtemps, b) empêcher la réapparition du cancer (récidive), et c) arrêter la propagation du cancer à d'autres parties du corps (métastases).
Nous avons effectué deux études appelées méta-analyses portant sur les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules ayant participé à des essais contrôlés randomisés et comparant :
a) la chirurgie par rapport à la chirurgie associée à une chimiothérapie adjuvante ; et
b) la chirurgie associée à la radiothérapie par rapport à la chirurgie associée à la radiothérapie et à une chimiothérapie adjuvante.
Les résultats ont été publiés pour la première fois dans The Lancet en 2010.
Caractéristiques des études
Nous avons recherché des essais pertinents jusqu'à décembre 2013. Ces études ont réuni des données d'essais réalisés partout dans le monde, permettant d'inclure 26 essais (34 comparaisons d'essais) et 8 447 patients dans la première méta-analyse (chirurgie vs chirurgie plus chimiothérapie adjuvante) et 12 essais (13 comparaisons d'essais) et 2 660 patients dans la deuxième méta-analyse (chirurgie plus radiothérapie vs chirurgie plus radiothérapie plus chimiothérapie adjuvante).Les essais avaient été effectués entre 1979 et 2003.
Principaux résultats
Les résultats indiquent que les personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules ayant subi une chirurgie suivie d'une chimiothérapie (avec ou sans radiothérapie) vivaient plus longtemps que les personnes ayant subi la chirurgie sans chimiothérapie (avec ou sans radiothérapie).
Après cinq ans, 64 sur 100 patients ayant reçu une chimiothérapie après la chirurgie étaient en vie, comparativement à 60 patients sur 100 ayant subi juste la chirurgie. Pour ce qui est des participants recevant également une radiothérapie, après cinq ans, 33 sur 100 patients ayant reçu une chimiothérapie, la chirurgie et la radiothérapie étaient en vie, comparativement à 29 patients sur 100 ayant reçu la chirurgie et la radiothérapie.
Des données sur la qualité de vie n'ont pas été systématiquement recueillies au cours des essais, mais lorsque la toxicité était évaluée et mentionnée dans les publications, elle semblait gérable.
Dans les deux études, peu de variations ont été observées dans l'effet de la chimiothérapie en fonction du type de chimiothérapie, d'autres caractéristiques des essais, ou du type de patients inclus dans l'essai.
Qualité des preuves
Ces revues systématiques et méta-analyses utilisent les données des participants individuelles, ce qui est considéré comme la norme de référence pour ce type de revue. Nous avons inclus tous les essais admissibles possibles, qu'ils aient été publiés ou ou non et indépendamment de leur langue de publication.La première méta-analyse (chirurgie vs chirurgie plus chimiothérapie adjuvante) inclut 92 % de tous les patients dans les essais admissibles et la deuxième méta-analyse (chirurgie plus radiothérapie vs chirurgie plus radiothérapie plus chimiothérapie adjuvante) inclut 86 % de tous les patients dans les essais admissibles.
Nous sommes convaincus que des recherches supplémentaires sont peu susceptibles de changer les résultats. Les études étaient bien conçues et menées, elles abordent la question posée dans la revue et les effets sont cohérents dans les essais. L'impact des données que nous n'avons pas pu inclure dans nos analyses est faible.
Les résultats de 47 comparaisons d'essais et de 11 107 patients démontrent l'avantage évident de la chimiothérapie adjuvante pour ces patients, que celle-ci ait été associée à la chirurgie seule ou à la chirurgie plus radiothérapie. Cette revue systématique et méta-analyse des données de participants individuels est la plus à jour et la plus complète réalisée.
Pour évaluer les effets de l'administration d'une chimiothérapie après la chirurgie éventuellement suivie d'une radiothérapie (appelée chimiothérapie adjuvante) chez les patients atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) au stade précoce, nous avons réalisé deux revues systématiques et méta-analyses de tous les essais contrôlés randomisés en utilisant les données des participants individuels. Les résultats ont été publiés pour la première fois dans The Lancet en 2010.
(1) Comparer, en termes de survie globale, le délai avant une récidive locorégionale, le délai avant une récidive à distance et la survie sans récidive :
A. chirurgie vs chirurgie plus chimiothérapie adjuvante
B. chirurgie plus radiothérapie vs chirurgie plus radiothérapie plus chimiothérapie adjuvante
chez les patients avec un diagnostic histologique de CBNPC au stade précoce.
(2) Déterminer si des sous-groupes de patients prédéfinis bénéficient plus ou moins de la chimiothérapie à base de cisplatine en termes de survie.
Nous avons complété les recherches dans MEDLINE et CANCERLIT (depuis 1995 jusqu'à décembre 2013) par des informations issues de registres d'essais, par des recherches manuelles de comptes-rendus de réunions pertinents et par des discussions avec des investigateurs et des organisations.
Nous avons inclus les essais portant sur a) la chirurgie comparée à la chirurgie associée à une chimiothérapie adjuvante et b) la chirurgie associée à la radiothérapie comparée à la chirurgie associée à la radiothérapie et à une chimiothérapie adjuvante, à condition qu'ils aient randomisé des patients atteints de CBNPC en utilisant un procédé qui empêchait toute connaissance préalable de la répartition des traitements.
Nous avons effectué une méta-analyse quantitative à partir des données mises à jour de participants individuels issues de tous les essais randomisés. Les données de tous les patients ont été demandées aux responsables des essais. Nous avons pu obtenir les données actualisées de participants individuels relatives à la survie et la date du dernier suivi, tout comme les détails du traitement assigné, la date de randomisation, l'âge, le sexe, le type cellulaire histologique, le stade et l'indice de performance. Pour éviter tout éventuel biais, nous avons demandé des informations pour tous les patients randomisés, y compris ceux qui avaient été exclus des analyses initiales des investigateurs. Toutes les analyses ont été faites sur l'intention de traiter à partir du critère de jugement de survie. Pour les essais utilisant des régimes à base de cisplatine, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes par âge, sexe, type cellulaire histologique, stade de la tumeur et indice de performance.
Nous avons identifié 35 essais évaluant la chirurgie associée à une chimiothérapie adjuvante par rapport à la chirurgie seule. Les données des participants individuels étaient disponibles pour 26 de ces essais et nos analyses sont basées sur 8 447 participants (3 323 décès) dans 34 comparaisons d'essais. Des preuves claires indiquent un avantage à l'ajout d'une chimiothérapie après la chirurgie (rapport de risque ou hazard ratio (HR) = 0,86 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % = 0,81 à 0,92 ; p < 0,0001), avec une augmentation absolue de 4 % de la survie à cinq ans.
Nous avons identifié 15 essais évaluant la chirurgie associée à la radiothérapie et à une chimiothérapie par rapport à la chirurgie associée à la radiothérapie seule. Les données des patients individuels étaient disponibles pour 12 de ces essais et nos analyses sont basées sur 2 660 participants (1 909 décès) dans 13 comparaisons d'essais. Des preuves indiquent également un avantage à l'ajout d'une chimiothérapie à la chirurgie associée à la radiothérapie (HR = 0,88 ; IC à 95 % = 0,81 à 0,97 ; p = 0,009). Cela représente une amélioration absolue de 4 % de la survie à cinq ans.
Dans les deux méta-analyses, nous avons trouvé des avantages similaires sur les critères de récidive, et l'effet variait peu en fonction du type de chimiothérapie, d'autres caractéristiques des essais ou de sous-groupes de patients.
Nous n'avons pas entrepris d'analyse des effets de la chimiothérapie adjuvante sur la qualité de vie et les événements indésirables. Des données sur la qualité de vie n'ont pas été systématiquement recueillies au cours des essais, mais lorsque la toxicité était évaluée et mentionnée dans les publications, elle semblait gérable. Nous avons jugé le risque de biais comme étant faible dans les essais inclus.
Traduction réalisée par Cochrane France